Kde je centrálna Viedeň

Indikácie:
1. Dlhodobá infúzna terapia.
2. Časté intravenózne podávanie tekutín.
3. Mimotelová terapia.
4. Zvýšené riziko centrálnej venóznej katetrizácie.
5. Potreba anestézie.

Kontraindikácie. Akýkoľvek patologický stav periférnej žily: flebitída, tromboflebitída, infekcia v mieste vpichu..
Katetrizácia cez ulnárnu jamku. Minimálna dĺžka katétra je 600 mm. Po punkcii sa do žily zavedie katéter 2-4 cm a škrtidlo sa uvoľní.

Katetrizácia axilárnych žíl. Minimálna dĺžka katétra je 600 mm. Miera úspešnej katetrizácie je 90%. Po punkcii sa zavedie katéter, ktorého poloha sa stanoví rádiograficky. Z komplikácií sa niekedy zaznamenajú prechodné bolesti..

Video z techniky umiestnenia periférneho venózneho katétra

Centrálny venózny prístup

Indikácie:
1. Dlhodobá infúzna terapia.
2. Meranie centrálneho venózneho tlaku. Výhody

Hlavnou výhodou je rýchle zriedenie roztoku krvou a zabránenie podráždeniu žilovej steny v dôsledku rýchleho prietoku krvi. Možnosť zavedenia veľkého množstva infúznych roztokov. Ďalej je potrebné poznamenať nízku pravdepodobnosť vypadnutia katétra z žily (starostlivá fixácia katétra v mieste vpichu zabráni jeho príliš veľkému posunu, čím sa eliminuje riziko perforácie steny pravej predsiene a výskytu smrteľného hemoperikardu)..

Cez podklíčkové, podpazušné alebo krčné žily sa zavádza centrálny venózny katéter. Na kontrolu polohy katétra a vylúčenie pneumotoraxu sa vykonáva röntgen.

Známky správneho umiestnenia katétra v centrálnej žile: katétrom by mala prúdiť krv, keď je katéter pripojený k manometru, hladina tlaku kolíše podľa respiračných pohybov, röntgenových údajov (ak hrot katétra perforuje stenu cievy a je mimo nej, bude okolo nej viditeľný oblak kontrastnej látky).

Katetrizácia cez podkľúčovú žilu. Minimálna dĺžka katétra je 200 mm. Po úspešnej punkcii sa cez ihlu zavedie J-vedenie smerom k srdcu. Nemalo by sa mu brániť. Ak sa to stane, vodiaci drôt sa odstráni a ihla sa skontroluje, čím sa v injekčnej striekačke vytvorí podtlak: pri intenzívnom prítoku krvi opakujte zavedenie vodiaceho drôtu. Po posunutí vodiaceho drôtu sa ihla odstráni, otvor na prepichnutie sa rozšíri skalpelom, dilatátor sa zavedie pozdĺž vodiaceho drôtu o 3-4 cm. Potom sa vyberie dilatátor a pozdĺž vodiaceho drôtu sa zavedie centrálny venózny katéter (s pravostranným prístupom k dĺžke 150 mm, s ľavostranným - o 180 mm). Vodiaci drôt je odstránený, katéter je pripevnený k pokožke pomocou hodvábnych stehov a infúzia je zahájená. Okrem všeobecných komplikácií venepunkcie a katetrizácie môže dôjsť ku komplikácii vo forme nesprávne umiestneného katétra:

• v pravej predsieni alebo pravej komore. V tejto polohe môže dôjsť k poruchám v rytme kontrakcií srdca. Je to spôsobené podráždením stien pravého srdca pomocou katétra. V takom prípade sa katéter zatiahne, až kým sa nedostane do hornej dutej žily. V takom prípade poruchy srdcového rytmu zmiznú;

• v jugulárnej alebo hrudnej žile. Je potrebné znova zaviesť vodiaci drôt do katétra, odstrániť katéter a cez vodiaci drôt sa zavedie dlhý intravenózny katéter. Po potvrdení, že je to v žile, je možné zaviesť vodiaci drôt do hornej dutej žily zmenou polohy pacienta - potiahnutím ruky v kaudálnom smere a otočením hlavy a krku smerom ku katetrizácii..

Katetrizácia vnútornej jugulárnej žily. Po úspešnej venepunkcii sa cez ihlu zavedie vodiaci drôt v tvare J (Seldingerova metóda), potom sa ihla odstráni, otvor na punkciu sa rozšíri a cez vodiaci drôt sa zavedie centrálny žilový katéter (vpravo 90 mm, vľavo 120 mm). Potom sa vodič odstráni. Po potvrdení správneho umiestnenia katétra (aspirácia krvi) sa zaháji infúzia. Katéter je pripevnený k pokožke pomocou hodvábnych stehov a aplikuje sa sterilný obväz. Komplikácie možno pozorovať rovnako ako v predchádzajúcej verzii (nesprávna poloha katétra a abnormálny srdcový rytmus). Niekedy je zaznamenaný Hornerov syndróm - ptóza, mióza a enoftalmus v dôsledku podráždenia karotického glomerulu, s poškodením krčnej časti sympatického kmeňa ihlou alebo hematómom, ktorý sa nachádza za krčnou tepnou, ale mimo krčnej tepny. Zvyčajne tento stav sám zmizne a nevyžaduje špeciálnu terapiu. Medzi faktory, ktoré komplikujú katetrizáciu vnútornej jugulárnej žily, patrí obezita, krátky hrubý krk u pacienta, hypovolémia..

Venózny katéter

Venózne katétre sa v medicíne široko používajú na podávanie liekov a na odber krvi. Týmto lekárskym prístrojom sa dodaním tekutín priamo do krvi predchádza viacnásobným perforáciám, ak je potrebná dlhodobá liečba. Vďaka tomu je možné vyhnúť sa poraneniu krvných ciev, a teda zápalovým procesom a tvorbe trombov..

Čo je venózny katéter

Nástrojom je tenká dutá trubica (kanyla) vybavená trokarom (tvrdý kolík s ostrým koncom), ktorý uľahčuje jeho zavedenie do cievy. Po injekcii zostane iba kanyla, cez ktorú sa liečivý roztok dostane do krvi, a trokár sa odstráni.

Pred nastavením vykoná lekár vyšetrenie pacienta, ktoré zahŕňa:

  • Ultrazvuk žíl.
  • Rentgén hrude.
  • MRI.
  • Kontrastná flebografia.

Ako dlho trvá inštalácia? Procedúra trvá v priemere asi 40 minút. Po zavedení tunelového katétra môže byť potrebná anestézia miesta vpichu.

Po inštalácii nástroja trvá rehabilitácia pacienta asi jednu hodinu, stehy sa odstránia po siedmich dňoch.

Indikácie

Ak je potrebné dlhodobé intravenózne podanie liekov, je nevyhnutný venózny katéter. Používa sa pri chemoterapii u pacientov s rakovinou, pri hemodialýze u ľudí so zlyhaním obličiek, v prípade dlhodobej antibiotickej liečby..

Klasifikácia

Intravenózne katétre sú klasifikované mnohými spôsobmi.

Podľa dohody

Existujú dva typy: centrálna venózna (CVC) a periférna venózna (PVK).

CVC sú určené na katetrizáciu veľkých žíl, ako sú podkľúčové, vnútorné jugulárne a femorálne žily. Týmto prístrojom sa vstrekujú lieky a živiny, odoberá sa krv.

PVK je inštalovaný v periférnych nádobách. Spravidla ide o žily končatín.

Butterfly sa používa na krátkodobé infúzie (do 1 hodiny), pretože ihla je neustále v cieve a môže spôsobiť poškodenie žily, ak sa uchová dlhšie. Spravidla sa používajú v pediatrii a ambulantnej praxi na prepichnutie malých žíl..

Podľa veľkosti

Veľkosť venóznych katétrov sa meria meradlami a označuje sa písmenom G. Čím tenší je prístroj, tým vyššia je hodnota v meracích prístrojoch. Každá veľkosť má svoju vlastnú farbu, ktorá je rovnaká pre všetkých výrobcov. Veľkosť sa vyberá v závislosti od oblasti použitia.

VeľkosťFarbaOblasť použitia
14GOranžováRýchla infúzia veľkého množstva krvných produktov alebo tekutín
16GŠedáTransfúzia veľkého množstva krvných produktov alebo tekutín
17GbielyTransfúzia veľkého množstva krvných produktov alebo tekutín
18GzelenáRutinná transfúzia erytrocytov
20GRužováDlhé kurzy intravenóznej liečby (dva až tri litre denne)
22GModráDlhé kurzy intravenóznej terapie, onkológie, pediatrie
24GžltáSklerotizované žily, pediatria, onkológia
26GfialovýSklerotizované žily, pediatria, onkológia

Podľa modelu

Existujú portované a neprenesené katétre. Prenesené sa líšia od neprenesených tým, že sú vybavené ďalším portom na prívod kvapaliny.

Podľa návrhu

Katétery s jedným lúmenom majú jeden lúmen a končia v jednom alebo viacerých otvoroch. Používajú sa na pravidelné a nepretržité podávanie liečivých roztokov. Používa sa pri urgentnej aj dlhodobej liečbe.

Viackanálové katétre majú 2 až 4 kanály. Používa sa na súčasnú infúziu nekompatibilných liekov, na odber a transfúziu krvi, na hemodynamické sledovanie, na vizualizáciu štruktúry krvných ciev a srdca. Často sa používajú na chemoterapiu a dlhodobé podávanie antibakteriálnych liekov..

Podľa materiálu

MateriálkladyMínusy
Teflón
  • Klzký povrch
  • Odolný voči chemikáliám
  • Tuhosť
  • Časté prípady krvných zrazenín
  • Stabilná zmena tvaru v miestach záhybov
Polyetylén
  • Vysoká priepustnosť pre kyslík a oxid uhličitý
  • Vysoká pevnosť
  • Nezmáčané lipidmi a tukmi
  • Dostatočne odolný voči chemikáliám
  • Stabilná zmena tvaru v miestach záhybov
Silikón
  • Trombotická rezistencia
  • Biokompatibilita
  • Pružnosť a mäkkosť
  • Klzký povrch
  • Odolný voči chemikáliám
  • Nezmáčateľné
  • Zmena tvaru a možnosť prasknutia so zvyšujúcim sa tlakom
  • Tvrdé pod kožou
  • Možnosť zapletenia do vnútra plavidla
Elastomérny hydrogél
  • Tvrdá pri izbovej teplote, mäkká pri telesnej teplote
  • Nepredvídateľné pri kontakte s tekutinami (zmeny veľkosti a tuhosti)
Polyuretán
  • Biokompatibilita
  • Trombóza
  • Odolné proti opotrebovaniu
  • Tuhosť
  • Odolný voči chemikáliám
  • Po zlomoch sa vráťte do predchádzajúceho tvaru
  • Jednoduché zavedenie pod kožu
  • Tvrdá pri izbovej teplote, mäkká pri telesnej teplote
PVC (polyvinylchlorid)
  • Odolnosť proti oderu
  • Tvrdá pri izbovej teplote, mäkká pri telesnej teplote
  • Častá trombóza
  • Zmäkčovadlo je možné vymyť do krvi
  • Vysoká absorpcia určitých liekov

Centrálny venózny katéter

Je to dlhá trubica, ktorá sa vkladá do veľkej nádoby na prepravu liekov a živín. Pre jeho inštaláciu existujú tri prístupové body: vnútorné jugulárne, podklíčkové a stehenné žily. Najčastejšie sa používa prvá možnosť..

Po zavedení katétra do vnútornej jugulárnej žily je menej komplikácií, pneumotorax sa vyskytuje menej často, je ľahšie zastaviť krvácanie, ak sa vyskytne.

Pri podkľúčovom prístupe existuje vysoké riziko vzniku pneumotoraxu a poškodenia tepien.

Existuje niekoľko typov centrálnych katétrov:

  • Periférne centrálne. Prejdite žilou na hornej končatine, kým nedosiahne veľkú žilu blízko srdca.
  • Tunel. Zavádza sa do veľkej krčnej žily, cez ktorú sa krv vracia do srdca, a vylučuje sa vo vzdialenosti 12 cm od miesta vpichu kožou.
  • Netunelovanie. Umiestnené do veľkej žily dolnej končatiny alebo krku.
  • Portový katéter. Zavádza sa do žily na krku alebo ramene. Titánový port je nainštalovaný pod kožou. Je vybavená membránou prepichnutou špeciálnou ihlou, cez ktorú je možné do týždňa vstreknúť tekutiny.

Indikácie pre použitie

Centrálny venózny katéter je nainštalovaný v nasledujúcich prípadoch:

  • Na zavedenie výživy, ak je jej príjem cez zažívací trakt nemožný.
  • S chemoterapeutickým správaním.
  • Na rýchle vstrekovanie veľkého množstva roztoku.
  • Pri dlhodobom podávaní tekutín alebo liekov.
  • S hemodialýzou.
  • Ak žily na rukách nie sú k dispozícii.
  • So zavedením látok, ktoré dráždia periférne žily.
  • S transfúziou krvi.
  • S periodickým odberom krvi.

Kontraindikácie

Existuje niekoľko kontraindikácií pre centrálnu venóznu katetrizáciu, ktoré sú relatívne, preto podľa životne dôležitých indikácií bude CVC nainštalovaný v každom prípade.

Medzi hlavné kontraindikácie patria:

  • Zápalové procesy v mieste vpichu.
  • Porucha zrážania krvi.
  • Obojstranný pneumotorax.
  • Poranenia kľúčnej kosti.

Poradie uvedenia

Cievny chirurg alebo intervenčný rádiológ umiestni centrálny katéter. Sestra pripravuje pracovisko a pacienta, pomáha lekárovi obliecť si sterilné kombinézy. Aby sa zabránilo komplikáciám, je dôležitá nielen inštalácia, ale aj jej starostlivosť..

Pred inštaláciou sú potrebné prípravné opatrenia:

  • zistiť, či je pacient alergický na lieky;
  • vykonať test zrážania krvi;
  • prestať užívať určité lieky týždeň pred katetrizáciou;
  • brať lieky na riedenie krvi;
  • zisti, ci je tehotenstvo.

Procedúra sa vykonáva v nemocnici alebo ambulantne v tomto poradí:

  1. Dezinfekcia rúk.
  2. Výber miesta a dezinfekcia kože.
  3. Určenie polohy žily anatomickými znakmi alebo pomocou ultrazvukového zariadenia.
  4. Lokálna anestézia a rez.
  5. Zmenšenie katétra na požadovanú dĺžku a prepláchnutie soľným roztokom.
  6. Zavedenie katétra do žily pomocou vodiaceho drôtu, ktorý sa potom odstráni.
  7. Upevnenie nástroja na kožu pomocou lepiacej omietky a nasadenie viečka na jeho koniec.
  8. Dátum obväzu a zavedenia katétra.
  9. Keď sa zavedie portový katéter, vytvorí sa pod kožou dutina na jej umiestnenie, rez sa zašije vstrebateľným stehom.
  10. Skontrolujte miesto vpichu (či to bolí, či krvácajú a netiekne tekutina).

Správna starostlivosť o centrálny venózny katéter je veľmi dôležitá, aby sa zabránilo hnisavým infekciám:

  • Najmenej raz za tri dni je potrebné spracovať otvorenie zavedenia katétra a vymeniť obväz.
  • Spojenie kvapkadla s katétrom musí byť obalené sterilným tkanivom.
  • Po podaní roztoku zabaľte voľný koniec katétra sterilným materiálom.
  • Nedotýkajte sa infúznej súpravy.
  • Infúzne súpravy vymieňajte každý deň.
  • Neohýbajte katéter.

Doma by mal pacient dodržiavať odporúčania lekára a starostlivosť o katéter:

  • Miesto vpichu udržiavajte suché, čisté a obviazané.
  • Nedotýkajte sa katétra neumytými a nehygienickými rukami.
  • S inštalovaným nástrojom neplávajte ani sa neumývajte.
  • Nedovoľte, aby sa ho niekto dotýkal.
  • Nezapájajte sa do aktivít, ktoré by mohli katéter oslabiť.
  • Denne skontrolujte miesto vpichu, či neobsahuje príznaky infekcie.
  • Prepláchnite katéter soľným roztokom.

Komplikácie po inštalácii CVC

Katetrizácia centrálnej žily môže viesť ku komplikáciám, vrátane:

  • Punkcia pľúc s akumuláciou vzduchu v pleurálnej dutine.
  • Akumulácia krvi v pleurálnej dutine.
  • Punkcia tepny (vertebrálna, karotická, podklíčková).
  • Pľúcna embólia.
  • Nesprávne zavedený katéter.
  • Punkcia lymfatických ciev.
  • Infekcia katétra, sepsa.
  • Abnormálny srdcový rytmus počas postupu katétra.
  • Trombóza.
  • Poškodenie nervov.

Periférny katéter

Periférny venózny katéter je nainštalovaný pre nasledujúce indikácie:

  • Neschopnosť prijímať tekutiny orálne.
  • Transfúzia krvi a jej zložiek.
  • Parenterálna výživa (podávanie živín).
  • Potreba častého podávania liekov do žily.
  • Anestézia počas operácie.

Ako sa vyberajú žily

Periférny venózny katéter je možné zaviesť iba do periférnych ciev a nemožno ho zaviesť do centrálnych ciev. Spravidla sa kladie na chrbát ruky a na vnútornú stranu predlaktia. Pravidlá výberu plavidla:

  • Dobre viditeľné žily.
  • Plavidlá, ktoré nie sú na dominantnej strane, napríklad pre pravákov, by sa mali vyberať na ľavej strane).
  • Na druhej strane miesta chirurgického zákroku.
  • Ak existuje priamy úsek plavidla zodpovedajúci dĺžke kanyly.
  • Plavidlá veľkého priemeru.

Nedávajte PVCC do nasledujúcich nádob:

  • Do žíl nôh (vysoké riziko vzniku krvných zrazenín v dôsledku nízkej rýchlosti prietoku krvi).
  • V miestach ohybov paží, v blízkosti kĺbov.
  • Do žily blízko tepny.
  • V mediáne ulnárneho.
  • Do zle viditeľných safénových žíl.
  • Oslabený sklerotizovaný.
  • Hlboko pochovaný.
  • Na infikovaných miestach pokožky.

Ako dať

Umiestnenie periférneho venózneho katétra môže vykonať kvalifikovaná zdravotná sestra. Existujú dva spôsoby, ako to vziať do ruky: pozdĺžny úchop a priečny. Prvá možnosť sa používa častejšie, čo umožňuje spoľahlivejšie zafixovať ihlu vo vzťahu k trubici katétra a zabrániť jej vniknutiu do kanyly. Druhú možnosť zvyčajne uprednostňujú zdravotné sestry, ktoré sú zvyknuté na punkciu žíl pomocou ihly.

Algoritmus pre nastavenie periférneho venózneho katétra:

  1. Miesto vpichu sa spracuje alkoholom alebo zmesou alkohol-chlórhexidín.
  2. Aplikuje sa škrtidlo, po naplnení žily krvou sa pokožka stiahne a kanyla sa nastaví pod miernym uhlom.
  3. Vykoná sa venepunkcia (ak sa v zobrazovacej komore objaví krv, potom je ihla v žile).
  4. Po objavení sa krvi v zobrazovacej komore prestane ihla postupovať, teraz ju treba odstrániť.
  5. Ak sa po odstránení ihly žila stratí a opätovné zavedenie ihly do katétra je neprijateľné, musíte katéter úplne vytiahnuť, pripojiť k ihle a znova zaviesť..
  6. Po odstránení ihly a zavedení katétra do žily musíte na voľný koniec katétra nasadiť zátku, pripevniť ju na kožu špeciálnym obväzom alebo lepiacou páskou a prepláchnuť katéter cez ďalší port, ak je portovaný, a pripojený systém, ak nie je portovaný. Po každej infúzii tekutiny je potrebné začervenanie.

Starostlivosť o periférny venózny katéter sa vykonáva približne podľa rovnakých pravidiel ako pre centrálny. Je dôležité udržiavať aseptiku, nosiť rukavice, nedotýkať sa katétra, častejšie meniť zátky a po každej infúzii nástroj prepláchnuť. Obväz by sa mal monitorovať, meniť každé tri dni a pri výmene obväzu by sa nemali používať nožnice. Miesto vpichu by malo byť starostlivo sledované.

Komplikácie

V dnešnej dobe sú následky po katétri čoraz menej časté, a to vďaka zdokonaleným modelom nástrojov a bezpečným a málo traumatizujúcim spôsobom ich inštalácie..

Z komplikácií, ktoré sa môžu stať, je možné rozlíšiť:

  • podliatiny, opuchy, krvácanie v mieste vpichu;
  • infekcia v oblasti, kde je zavedený katéter;
  • zápal stien žíl (flebitída);
  • tvorba trombov v cieve.

Záver

Intravenózna katetrizácia môže viesť k rôznym komplikáciám, ako je flebitída, hematóm, infiltrácia a iné, preto by sa mala striktne dodržiavať technika inštalácie, hygienické normy a pravidlá starostlivosti o prístroj..

Centrálna venózna katetrizácia - technické body

Autori si uvedomujú, že je nemožné naučiť sa akejkoľvek manipulácii výlučne z časopisov, a preto vyjadrujú nádej, že táto prednáška pomôže čitateľom, ktorí už majú zručnosti na vykonávanie operácií na vytvorenie venózneho prístupu, ako aj záujmu tých, ktorí ich ešte len začínajú získavať..

Onkologické ochorenie, a to aj v jeho rozšírenej forme, je absolútnou indikáciou katetrizácie centrálnych žíl. V onkológii sa spomedzi všetkých metód uprednostňujú implantovateľné systémy venóznych portov (IVPS).

Subclavianove katétre (PC) vo vyspelých krajinách sa nepoužívajú na liečbu onkologických ochorení, ale u nás sú najrozšírenejšie a na niektorých klinikách krajiny sa poddávajú iba periférnym katétrom. Zvážte teda techniku ​​centrálnej venóznej katetrizácie pomocou podklíčkových katétrov.

Katetrizačná technika

Upozorňujeme, že do centrálnych žíl patrí iba horná a dolná dutá žila. Všetky ostatné (podkľúčové, vnútorné krčné, stehenné) sú periférne hlavné žily. Z tohto dôvodu nie je výraz „katetrizácia podkľúčovej (vnútornej jugulárnej) žily“ úplne správny, pretože prístupom cez podkľúčovú (vnútornú jugulárnu) sa katetrizuje horná dutá žila (SVC)..

Nepovažujeme za katetrizáciu dolnej dutej žily prístupom cez femorálnu žilu, pretože ju sprevádza veľké množstvo infekčných a trombotických komplikácií, ktoré sa vyvinú v krátkom čase..

Umiestnenie centrálneho venózneho katétra

Pretože umiestnenie centrálneho venózneho katétra je invazívny a bolestivý zákrok, vyžaduje si v pediatrii adekvátnu anestéziu. Vo všetkých prípadoch sa 40 minút pred inštaláciou počítača vykoná premedikácia (predbežná príprava lieku) v dávkach zodpovedajúcich veku a hmotnosti pacientov), ​​aby sa eliminoval strach a úzkosť a znížili vagové reflexy.

  • Droperidol 0,25% pri 0,1 ml / rok života pacienta intramuskulárne;
  • Dormikum 0,5% pri 0,3-0,5 mg / kg telesnej hmotnosti pacienta intramuskulárne;
  • Difenhydramín 1% pri 0,1-0,15 ml / rok života pacienta intramuskulárne;
  • Atropín 0,1% pri 0,1 ml / rok života pacienta intramuskulárne.

Inštalácia PC sa vykonáva pomocou anestézie maskou oxidom dusným a kyslíkom (v pomere 3: 1 alebo 4: 1).

Pripomeňme, že v súčasnosti takmer všetci výrobcovia dodávajú počítače ako súčasť sterilných inštalačných súprav vrátane tenkostennej ihly (Seldingerova kanyla), vodiaceho drôtu (vodiacej sondy) s dĺžkovými značkami a pružného hrotu v tvare J v odvíjacej pomôcke, dilatátora, skalpelu, násadca s Luer lock, 5 cm3 injekčná striekačka, svorka na vloženie, nastaviteľný držiak lopatky na zaistenie stehu v mieste výstupu katétra (ak je to potrebné).

Katetrizácia podkľúčovej žily

Popisujeme správnu techniku ​​katetrizácie podkľúčovej žily (PV). Pred inštaláciou počítača je pacient položený na chrbát v polohe Trendelenburg, aby sa zvýšil prietok krvi do žíl krku a v dôsledku toho sa zväčšil ich priemer pomocou valčeka umiestneného pod lopatkami.

Hlava je mierne pootočená v smere proti prepichnutiu. Horné končatiny sú umiestnené pozdĺž tela, zatiaľ čo ruky sú položené pod zadkom, dlane sú hore. Ruka na boku prepichnutia je asistentom vytočená smerom von a čo najviac sa tiahne pozdĺž tela.

Pred punkciou sa krčné a podklíčkové oblasti starostlivo preskúmajú a prehmatajú. Výber strany a miesta vpichu sa vykonáva s prihliadnutím na klinickú situáciu a stav kože, sú vylúčené zápaly, metastatické a jazvové zmeny..

Je potrebné dodržiavať všetky aseptické a antiseptické pravidlá: používajú sa sterilné rukavice, plášte, obväzy, chirurgické masky a čiapky..

V súčasnosti je opísaných viac ako 10 dolno-klavikulárnych bodov punkcie PV a 5 vyššie-klavikulárnych bodov, čo naznačuje veľkú variabilitu miesta PV. To určuje technické ťažkosti pri jej prepichnutí..

Po výbere jedného z prístupových bodov ako miesta vpichu sa punkčná ihla posúva smerom k zárezu hrudnej kosti a rez hrotu ihly by mal smerovať od hlavy, aby sa znížila pravdepodobnosť, že katéter opustí žily krku. Zároveň operátor súčasne vykonáva aspiračné pohyby s piestom injekčnej striekačky a pravidelne preplachuje lúmen ihly..

Pohyby ihly sa vykonávajú iba pozdĺžne v jednom smere. Zmeny v smere pohybu ihly na radiálne nie sú prípustné, pretože môžu viesť k pozdĺžnym rezom v žilách, artériách, pľúcach a iným vážnym poraneniam, ako aj k vytvoreniu stočeného kanála, čo sťažuje následnú inštaláciu katétra..

Úspešná punkcia centrálnej žily sa potvrdí nerušeným prietokom žilovej krvi do injekčnej striekačky. Ďalej sa striekačka odpojí od ihly a cez jej vnútorný kanál sa do žily vloží vodič s mäkkým koncom v tvare J dopredu.

Ak nie je možné zaviesť vodič, je odstránený, je k ihle pripojená injekčná striekačka, poloha vpichu ihly v lúmene žily sa znova reguluje aspiráciou krvi, mení sa uhol sklonu ihly a vodič sa znovu zavádza ľahkými rotačnými pohybmi. Ak je to potrebné, kroky opakujte a vymeňte bod vpichu žily.

Pri odstraňovaní vodiaceho drôtu je potrebné vyhnúť sa nadmernému úsiliu z dôvodu pravdepodobnosti jeho poškodenia, pretože môže vytvárať uzol pri postupe do žilového lôžka. To je spojené s oddelením časti vodiča s jeho migráciou do cievneho riečiska. Ak nie je možné odstrániť vodiaci drôt, mali by ste ho odstrániť spolu s ihlou.

Po úspešnom zavedení vodiaceho drôtu do žilového lôžka sa vytvorí punkčný otvor s dilatátorom dodaným s centrálnym katétrom. Pohyby dilatátora sú rotačno-translačné a aby sa zabránilo ohnutiu a poškodeniu vodiča, musí sa vodič voľne pohybovať v lúmeni dilatátora, ktorý musí byť neustále sledovaný. Po vytvorení bougienage sa dilatátor nahradí katétrom rovnakou technikou.

Hĺbka inštalácie katétra je určená vonkajšími anatomickými orientačnými bodmi a v prípade potreby sa upraví po vykonaní kontrolného röntgenového vyšetrenia hrudnej dutiny.

V niektorých prípadoch, v závislosti od individuálnych charakteristík topografickej anatómie pacientov, sa vyžaduje odchýlka od opísanej techniky: odstráňte valec, pokúste sa viesť vodiaci drôt nie v tvare J, ale s rovným koncom vpred, alebo použite vodiaci drôt tenšieho priemeru, otočte hlavu pacienta opačným smerom.

Je obzvlášť dôležité zabrániť migrácii katétra do vnútornej jugulárnej žily (IJV). Táto komplikácia robí použitie centrálneho venózneho katétra neprijateľným a bude si vyžadovať jeho následnú korekciu. Aby ste predišli komplikáciám, mali by ste požiadať asistenta, aby umiestnil prsty do oblasti projekcie IJV. Potom bude asistent schopný hmatovo vycítiť zasunutie vodiča do žily a v okamihu opätovného zasunutia vodiča ho stlačiť čo najnižšie k PV. Pre presnejšiu diagnózu by sa malo použiť ultrazvukové zariadenie s vysokým rozlíšením, ktoré umožňuje vidieť vodidlo katétra v lúmene IJV.

Odstránenie PC sa vykonáva v šatniach a nevyžaduje si anestéziu. Po starostlivom ošetrení pokožky okolo miesta výstupu katétra z tela pacienta sa katéter odstráni prstami jednej ruky v čase, keď pacient vydýchne, aby sa zabránilo vzduchovej embólii. Bezprostredne potom sa druhou rukou vykoná stláčanie punkčnej rany prstom po dobu 5-7 minút sterilnými gázovými obrúskami navlhčenými antiseptikom, aby sa zabránilo krvácaniu. Chlad je predpísaný na 20 minút a odpočinok v posteli 30-40 minút.

Všetky modely IVPS sa dodávajú ako súčasť sterilných (jednorazových) inštalačných súprav vrátane portovej komory, portálneho katétra dlhého 60 cm so značkami dĺžky, tenkostennej ihly, 10 cm3 injekčnej striekačky, vodiaceho drôtu s mäkkou špičkou v tvare J v odvíjacej pomôcke, 2 zaisťovacích zámkov, 2 Huberove ihly bez katétra, 1 Huberova ihla s fixačnými krídlami a pripojeným katétrom, žilový elevátor, tunelovač, bougieov dilatátor, delený zavádzač.

Sada na implantáciu systémov venóznych portov

Implantácia systémov venóznych portov

Implantácia systémov venóznych portov je možná v operačnej jednotke pomocou zosilňovača obrazu (EOP alebo C-rameno) alebo v röntgenových operačných sálach..

40 minút pred implantáciou portového systému sa uskutoční premedikácia v dávkach zodpovedajúcich veku a hmotnosti pacientov (Promedol 2% pri 0,1 ml / rok života pacienta, alebo 0,15 - 0,2 mg / kg IM; Dormikum 0, 5% pri 0,3-0,5 mg / kg telesnej hmotnosti pacienta i / m; difenhydramín 1% pri 0,1-0,15 ml / rok života pacienta i / m; atropín 0,1% pri 0,1 ml / rok života pacienta i / m), s cieľom eliminovať strach a úzkosť, poskytnúť sedatívny a anxiolytický účinok, znížiť vagálne reflexy, uľahčiť zavedenie anestézie a znížiť sekréciu dýchacích ciest.

Štandardná sada chirurgických nástrojov používaných pri implantácii portových systémov pozostáva zo skalpelu, držiaka ihly Gegar, anatomických a chirurgických klieští, dvoch svoriek „proti komárom“, nožníc Cooper.

Pri implantácii používajte iba absorbovateľný atraumatický šijací materiál 3-0 alebo 4-0 (priemer 0,15 až 0,249) mm. To výrazne uľahčuje postup odstránenia IVPS, ak je to potrebné, a predchádza sa odstráneniu stehov kože v prípade, že pacient po prepustení z jedného alebo iného dôvodu po prepustení vypadne z pozorovania..

Na operačnej sále sa pred začiatkom zásahu vykonáva ultrazvukové značenie vnútornej jugulárnej žily zo strany punkcie, aby sa zabránilo poraneniu susedných anatomických štruktúr a znížila sa doba zásahu.

Značenie sa aplikuje po poskytnutí polohy pacienta v Trendelenburgu s cieľom zväčšiť priemer krčných žíl a zabrániť vzduchovej embólii bezprostredne pred operáciou, po ukončení anestetických manipulácií (indukčná anestézia) a položením hlavy pacienta na stranu oproti prepichnutiu. Zmena polohy tela pacienta po nanesení značiek ciev na pokožku je neprijateľná.

Implantácia systému venóznych portov je úplná operácia, ktorá sa musí vykonať v anestézii. U starších detí (> 16 rokov) je s ich súhlasom povolená implantácia v lokálnej anestézii s premedikáciou, treba však pamätať na to, že neumožňuje imobilitu pacienta, často spôsobuje aktívny odpor z jeho strany a je sprevádzaný neadekvátnym správaním po premedikácii, ťažký kontakt, ktorý si môže vyžadovať urgentný prechod do celkovej anestézie.

Na zaistenie celkovej anestézie sa používa endotracheálna anestézia sevoranom (bez použitia svalových relaxancií) s jednou bolusovou intravenóznou injekciou 0,005% fentanylu v množstve 1,0 ml / rok života pacienta pred tracheálnou intubáciou.

V niektorých prípadoch sa namiesto endotracheálnej trubice môže použiť laryngeálna maska ​​- tuhá dýchacia trubica so širokým lúmenom, na konci ktorej je eliptická maska ​​s tesniacou manžetou, ktorej nafúknutie izoluje vstup do hrtana.

Aj keď je jeho použitie menej traumatické a má známe výhody (nie je nutná laryngoskopia, je vylúčená možnosť neúmyselnej ventilácie jedným pľúcam), pri implantácii portových systémov sa odporúča uchýliť sa k tracheálnej intubácii, pretože laryngeálna maska ​​významne vytláča anatomické štruktúry krku, keď je hlava pacienta otočená na opačnú stranu, ako je zvolená pre implantácia, ktorá môže spôsobiť ťažkosti pri punkcii a katetrizácii IJV, a tiež brániť vstupu plynnej zmesi do dýchacích ciest. Posledne uvedené sú navyše menej chránené pred aspiráciou pri použití laryngeálnej masky..

Všetci pacienti by mali mať zavedenú nazogastrickú sondu, aby sa zabránilo regurgitácii žalúdočného obsahu, ku ktorej môže dôjsť po uložení pacienta do polohy Trendelenburg. V niektorých prípadoch sme zaznamenali hojný tekutý a polotuhý výtok nasogastrickými trubicami. Je to z dôvodu porušenia zákazu stravovania a pitia v predvečer operácie. Po rozhovoroch s rodičmi pacientov sa zistilo, že deti porušili režim bez dovolenia. To jasne ilustruje potrebu nazogastrickej sondy..

Po ukončení indukčnej anestézie a dosiahnutí chirurgického štádia celkovej anestézie sa začína operácia.

Operačné pole je trikrát ošetrené antiseptickými roztokmi a pokryté sterilnými listami. Vykoná sa punkcia IJV a jej katetrizácia podľa Seldingerovej metódy: do lúmenu ihly sa vloží vodič vstupného katétra (špagát), ihla sa odstráni a cez vodidlo sa zavedie bougieov dilatátor. V prípadoch, keď sú pokusy o katetrizáciu pomocou IJV neúspešné, je možné prepichnúť podklíčkovú žilu hornými alebo supraklavikulárnymi prístupmi z bodov Abaniak alebo Yoffe..

U detí mladších ako 1 rok je z dôvodu malého priemeru centrálnych žíl asi 0,3 cm, aby sa uľahčilo zavedenie vodidla portového katétra do SVC, je vhodné prepichnúť PV z bodu Ioffe. Aj keď takýto prístup podľa literatúry prináša zvýšené riziko poškodenia orgánov hrudnej dutiny v dôsledku zvláštností topografickej anatómie, umožňuje zabrániť skrúteniu vodiaceho drôtu do uzla alebo jeho nesprávnemu vstupu do prítokov SVC..

Je potrebné poznamenať, že injekcia ihly počas punkcie IJV sa vykonáva kolmo na povrch kože pacienta, aby sa vylúčila trauma susedných anatomických štruktúr. Po prepichnutí IJV sa striekačka nakloní do uhla 45 ° k povrchu kože, aby sa uľahčilo zavedenie vodiaceho drôtu. Počas a po podaní ihly injekčnou striekačkou požadovaný uhol sklonu je miesto vpichu ihly v lúmene žily neustále sledované aspiráciou a tvorbou venóznej krvi..

Vzhľadom na to, že tenkostenná ihla určená na katetrizáciu Seldingerovou metódou má veľký priemer a často kĺže po vonkajšej žilovej stene alebo ju drví, považujeme v niektorých prípadoch za vhodné (hlboké umiestnenie malej žily s priemerom menším ako 0,5 cm) vykonať primárnu diagnostickú punkciu. žily s tenkou (vyhľadávacou) injekčnou ihlou 5 alebo 10 cm3. To pomáha zaistiť, aby vybrané miesto vpichu bolo správne, zatiaľ čo zlyhanie pri prepichnutí tenkostennou ihlou môže viesť k zbytočnej zmene prepichnutého bodu..

Po zavedení vodiaceho drôtu sa jeho poloha nevyhnutne sleduje pomocou intraoperačnej fluoroskopie. Potom je pacientovi poskytnutá anti-Trendelenburgova poloha (hlava nad úrovňou nôh), aby sa znížilo krvácanie z punkčnej rany a následný rez.

Pri prechode bougie-dilatátora pozdĺž vodiaceho drôtu do lúmenu žily sa na uľahčenie jej prechodu cez hrúbku kože použije nasledujúca technika: špičkou bougie sa pokožka mierne natiahne, potom sa bougie odstráni a otvor v koži v mieste, kde vodiaci drôt vstupuje do žily, je čeľusťami zavedenia typu „komár“ roztlačený od seba. dilatátorom cez pokožku a ďalšou tvorbou podkožného tunela.

Podľa nášho názoru je táto taktika menej traumatizujúca ako rezanie pokožky skalpelom a podporuje skoré hojenie punkčnej rany. Osobitná pozornosť sa venuje zavedeniu bougie pozdĺž vodidla do plavidla. Počas tohto postupu sa neustále sleduje voľný pohyb vodiaceho drôtu v lúmeni bougie, aby sa zabránilo jeho vyžmýkaniu alebo odtrhnutiu..

Potom sa vodiaci drôt a vnútorný bougie odstránia a vstupný katéter, vopred naplnený soľným roztokom, aby sa zabránilo vzduchovej embólii, sa vloží do lúmenu bougie-dilatátora. Krv sa okamžite nasaje injekčnou striekačkou pripevnenou k zavedenému katétra, aby sa kontrolovala jeho poloha v lúmene žily, a potom sa prepláchne 10 - 20 ml soľného roztoku, aby sa zabránilo trombóze.

Po inštalácii katétra pod miesto vpichu v zodpovedajúcej podkľúčovej oblasti pozdĺž prednej axilárnej čiary v mieste, kde je najviac vyvinutý podkožný tuk, sa vykoná vodorovný rez kožou s dĺžkou 2 - 4 cm, v závislosti od veľkosti portovej komory..

Pomocou nožníc sa podkožný tuk mobilizuje nad a pod rezom. Pod rezom tupým spôsobom pomocou prstov operátora sa vytvorí podkožná dutina - „vrecko“. Vykonáva sa dôkladná hemostáza operačného poľa. Vytvorené „vrecko“ je tampónované gázovými obrúskami navlhčenými peroxidom vodíka.

Pomocou špeciálneho nástroja - tunelového tunela, ktorý je súčasťou súpravy na implantáciu portov a dodávajú ju všetci výrobcovia, sa vytvorí subkutánny tunel pre katéter medzi subkutánnym „vreckom“ a miestom vpichu žily, ktoré prechádzajú cez kľúčnu kosť. Tuneler prechádza cez kožu podkožným tukom, nad kľúčnu kosť z „vrecka“ smerom k miestu, kde katéter vychádza z kože, a je vyvedený na jej povrch v rovnakom prepichovacom otvore ako katéter..

Pri vykonávaní tejto manipulácie sa poloha tunelového tunela vždy ovláda prstami, aby sa zabránilo poraneniu ostrým koncom tunelového tunela s orgánmi a cievami hrudnej dutiny, hlavy a krku. Ďalej je vonkajší koniec katétra pripevnený k tunelu, prechádza vytvoreným tunelom a je stiahnutý do podkožného „vrecka“. Potom sa uskutoční kontrolná aspirácia krvi pomocou injekčnej striekačky pripevnenej ku katétru a opláchnutia soľným roztokom.

Ďalej vo vnútri „vrecka“ sú dve ligatúry aplikované na fasciu veľkého prsného svalu, ktoré sú zachytené na „držiakoch“. Na nich je zavesená portová kamera, ktorá zaisťuje jej spoľahlivé zafixovanie. Na odstránenie vzduchu sa komora prepláchne soľným roztokom prepichnutím membrány injekčnou striekačkou s priamou Huberovou ihlou (bez katétra).

Pretože úspešná operácia portového systému je možná iba vtedy, keď je distálny koniec katétra umiestnený v lúmene SVC nad jeho miestom sútoku s pravou predsieňou a po dokončení operácie nie je neinvazívna možnosť korekcie polohy systému v žilovom lôžku, úroveň zavedenia distálneho hrotu katétra sa určuje pomocou vizuálnej kontroly..

Za týmto účelom sa vykonáva intraoperačná fluoroskopia hrudnej dutiny pomocou zosilňovača obrazu. Portový katéter je umiestnený v požadovanej hĺbke, narezaný a pripojený k portovej komore. Miesto pripojenia je upevnené špeciálnym zámkom dodávaným s IVPS. Potom sa vytvorená štruktúra ponorí do "vrecka"; ligatúry, na ktorých bola zavesená prístavná komora, sú viazané.

Pomocou anatomických pinzet sa starostlivo kontroluje poloha portového katétra v podkožnom tuneli, aby sa zabránilo zalomeniu a skrúteniu, ku ktorému dochádza počas fázy ponorenia systému. Použitie anatomickej pinzety je v tomto prípade zásadné, pretože zuby chirurgickej pinzety môžu operátorovi nepozorovane ľahko poškodiť katéter, čo povedie k úniku liekov injikovaných cez systém do okolitých tkanív..

Na bezpečné upevnenie spojenia portovej komory a katétra je tento pripevnený dodatočnou ligatúrou, ktorá zabraňuje ohnutiu systému na tomto mieste.

Rez je šitý vo vrstvách. Gumový absolvent ostáva na deň. V IVPS je nainštalovaný infúzny systém pozostávajúci z Huberovej ihly s malým katétrom vybaveným svorkou, ktorá je tiež dodávaná s venóznym portom. Po spätnom prietoku krvi a dôkladnom prepláchnutí systému soľným roztokom je systém pripravený na použitie. Aplikuje sa aseptický obväz. Lokálne predpísané nachladnutie po dobu 20 minút 2-krát s intervalom 15 minút.

Preventívna pooperačná antibiotická terapia je predpísaná počas 5-7 dní. Výber liekov sa vykonáva v závislosti od klinickej situácie. Stehy na koži sa odstránia najskôr po 10 dňoch.

Ak je to potrebné (zložité, viacnásobné prepichnutie centrálnych žíl), nasledujúci deň sa vykoná kontrolný röntgen hrudnej dutiny pacienta, aby sa vylúčil pneumotorax.

V niektorých prípadoch je možné na prístup do SVC použiť vonkajšiu jugulárnu žilu. Za týmto účelom sa vykonáva venesekcia vonkajšej jugulárnej žily: izoluje sa, odoberie sa na dvoch „držiakoch“, pozdĺžne sa rozreže medzi nimi a nad rezom sa zviaže nevstrebateľným stehovým materiálom. Cez vodiaci drôt sa do žily zavedie katéter. Na tento účel sa používa žilový výťah dodávaný s IVPS. Potom operácia pokračuje podľa spôsobu opísaného vyššie..

Záver

Prvá invazívna manipulácia, ako je venózny prístup, môže výrazne oddialiť a zhoršiť prognózu liečby rakoviny u detí. Preto je nesmierne dôležité zvyšovať gramotnosť lekárov a dôsledne dodržiavať techniku ​​zameranú na prevenciu komplikácií, ktorým sa dá vyhnúť..

Veľa však závisí aj od materiálno-technickej základne: prítomnosť zosilňovača obrazu, operačného stola s elektrickým pohonom, ktorý umožňuje zmenu polohy pacienta, ultrazvukové zariadenie, Huberove ihly. Znižovanie komplikácií spojených s dlhodobými intravenóznymi infúziami je dlhodobou a prioritnou úlohou pre medicínu v Ruskej federácii, ktorej riešenie nielenže zlepší kvalitu lekárskej starostlivosti, ale aj ušetrí rozpočtové prostriedky. V súčasnosti zaostáva Rusko za vyspelými krajinami v otázkach venózneho prístupu viac ako 30 rokov..

Na záver poznamenávame, že prilákanie pozornosti špecialistov prinieslo aktívne zavedenie a popularizáciu IVPS v pediatrickej onkologickej praxi. K dnešnému dňu už na niekoľkých ruských klinikách, nielen na federálnej úrovni, existujú pozitívne skúsenosti s používaním IVPS u detí s rôznymi chorobami, ktoré si vyžadujú stály dlhodobý žilový prístup..

Centrálny venózny prístup

Na jednej strane je lekár alebo pohotovostný lekársky asistent povinný zabezpečiť žilový prístup, ak to vyžaduje stav pacienta, v každej situácii. Na druhej strane nemá dostatočné zručnosti pri vykonávaní centrálneho venózneho prístupu, čo znamená, že je u neho väčšia pravdepodobnosť vzniku komplikácií, ako napríklad u nemocničného resuscitátora, ktorý každý týždeň vykonáva 5–10 „podklíčkov.“ Tento paradox je dnes možné v praxi úplne vyriešiť je to nemožné, ale je možné a nevyhnutné znížiť riziko komplikácií pri zavedení centrálneho venózneho katétra pomocou práce podľa všeobecne uznávaných bezpečnostných štandardov. Tento článok má pripomenúť práve tieto štandardy a systematizovať informácie, ktoré sú dnes k dispozícii o diskutovanej problematike..

Najskôr sa dotknime indikácií centrálneho venózneho prístupu z hľadiska prednemocničného štádia. Hneď podotýkam, že sú podstatne užšie ako stacionárne údaje a je to pravda. Začnime teda najskôr indikáciami na centrálnu venóznu katetrizáciu, odobratými v nemocničnom prostredí:
potreba dynamického riadenia CVP;
potreba dlhodobého podávania inertných a vazopresorických liekov;
parenterálna výživa a infúzna terapia s použitím hyperosmolárnych roztokov;
vykonávanie transvenózneho kardiostimulátora;
neprístupnosť periférnych žíl alebo nesúlad v celkovom priemere; nainštalované periférne katétre plánovaná rýchlosť a objem infúznej terapie.

Pre prednemocničnú fázu je vhodné ponechať iba predposledné a posledné indikácie z celého tohto zoznamu. Myslím si, že je to pochopiteľné - úloha CVP bola teraz významne prehodnotená a nie je vhodné ju používať pre DHE; zavádzanie hyperosmolárnych roztokov na DHE sa neuskutočňuje (s výnimkou 7,5% roztoku chloridu sodného a hyper-KhNPP, ale môžu sa injikovať do veľkej periférnej žily); vazoaktívne a inotropné látky sa môžu tiež krátko podať na perifériu. Stále teda máme dve indikácie na centrálnu venóznu katetrizáciu pre DHE: neprístupnosť periférnych žíl alebo nesúlad celkového priemeru inštalovaných periférnych katétrov s plánovanou rýchlosťou a objemom infúznej terapie, ako aj potreba transvenóznej stimulácie. Množstvo rôznych periférnych katétrov a použitie intraoseálneho spôsobu podávania môže vyriešiť problém prístupu do vaskulárneho riečiska bez toho, aby sa vo väčšine prípadov používali centrálne žily..

Kontraindikácie pre CV katetrizáciu:

infekcia, trauma alebo popálenie zamýšľaného miesta katetrizácie;
ťažká koagulopatia (viditeľná bez špeciálnych vyšetrovacích metód);
lekár EMS nemá skúsenosti s katetrizáciou CV (v takom prípade však lekár zodpovedá za neposkytnutie vaskulárneho prístupu, ak sa preukáže, že to bolo príčinou následkov). Opakovane sa vynárala otázka - čo by mal robiť záchranár? Kolegovia, právna prax v krajinách SNŠ je taká, že nikto neocení centrálny žilový katéter, ktorý úspešne zaviedol záchranár, ale záchranár môže byť plne zodpovedný za svoje činy, ak zrazu dôjde ku komplikácii, o to viac bude smrteľné. Centrálna venózna katetrizácia je lekársky zákrok, to však neznamená, že ak pacient zomrie kvôli nedostatočnému venóznemu prístupu, záchranár je poistený pre prípad „nevhodného poskytnutia lekárskej starostlivosti“. Zvyčajne musia kolegovia-záchranári urobiť rozhodnutie v každej konkrétnej situácii. na vlastné nebezpečenstvo a riziko. Vnútorný prístup v takýchto situáciách je vynikajúcim záchrancom.

Anatomické hľadiská

Prísne povedané, pojem „katetrizácia centrálnej žily“ znamená katetrizáciu hornej (častejšie) alebo dolnej dutej žily, pretože žily, ktoré sa priamo používajú na prístup k označeným častiam cievneho riečiska (podkľúčové, vnútorné krčné alebo stehenné), nie sú centrálne v plnom zmysle. toto slovo. Špička katétra počas katetrizácie centrálnej žily by mala byť buď v hornej alebo dolnej dutej žile, treba to chápať.

Obrázok 1. Anatomický vzťah podkľúčových a vnútorných krčných žíl.

Anatomický vzťah štruktúr obklopujúcich podkľúčové a vnútorné krčné žily musí byť pochopený veľmi jasne, pretože je najužitočnejšie ísť niekoľkokrát do márnice a pitvať cervikálnu a podklíčkovú oblasť. Vo všeobecnosti sú to nasledujúce (prevzaté mnou z knihy M. Rosena, Ya.P. Latta a W. Shenga „Perkutánna katetrizácia centrálnych žíl“):
Podklíčková žila sa nachádza v spodnej časti podkľúčového trojuholníka. Je to pokračovanie axilárnej žily a začína od dolnej hranice 1. rebra. Spočiatku sa žila ohýba okolo I rebra zhora, potom sa odchyľuje smerom dovnútra, dole a mierne dopredu v mieste pripojenia k I rebru predného scalenového svalu a vstupuje do hrudnej dutiny, kde sa spája s vnútornou krčnou žilou za sternoklavikulárnym kĺbom. Odtiaľto sa už ako brachiocefalická žila mení na mediastíno, kde v spojení s rovnomennou žilou na opačnej strane vytvára hornú dutú žilu. Vpredu je žila po celej dĺžke oddelená od kože kľúčnou kosťou. Subklavická žila dosahuje svoj najvyšší bod práve v úrovni stredu kľúčnej kosti, kde stúpa k úrovni hornej hranice kľúčnej kosti. Bočná časť žily je umiestnená vpredu a dole od podkľúčovej tepny a obe pretínajú horný povrch I. rebra. Mediálne je žila od tepny ležiacej za ňou oddelená vláknami predného scalenového svalu. Kopula pohrudnice sa nachádza za tepnou. Kopula pohrudnice stúpa nad sternálnym koncom kľúčnej kosti. Podklíčková žila prechádza vpredu bránicovým nervom, vľavo nad vrcholom pľúc prechádza hrudný kanálik, ktorý potom vstupuje do uhla vytvoreného pri splývaní vnútorných krčných a podklíčkových žíl - Pirogovov uhol.
Vnútorná jugulárna žila začína od jugulárneho foramenu lebky, siaha od sigmoidálneho sínusu a smeruje k hrudníku. Karotická tepna a nerv vagus prechádzajú spolu v karotickej vagíne. Pred zaujatím najprv bočnej a potom anterolaterálnej polohy vzhľadom na vnútornú krčnú tepnu sa vnútorná jugulárna žila nachádza za tepnou. Žila má schopnosť významne sa zväčšovať a prispôsobovať sa zvýšeniu prietoku krvi, hlavne z dôvodu súladu svojej bočnej steny. Dolná časť žily je umiestnená za pripojením hrudnej kosti a klavikulárnych hláv sternocleidomastoidného svalu k zodpovedajúcim formáciám a fasciou je pevne stlačená proti zadnému povrchu svalu. Za žilou je vertebrálna platnička krčnej fascie, svaly predkolenia a priečne výbežky krčných stavcov a dole pri spodnej časti krku podkľúčová tepna a jej vetvy, bránicový a blúdivý nerv a kupola pohrudnice. Hrudný kanál vyúsťuje do sútoku vnútorných jugulárnych a podklíčkových žíl vľavo a pravý lymfatický kanálik vpravo..

S femorálnou žilou je to o niečo jednoduchšie - v bezprostrednej blízkosti nej nie sú žiadne štruktúry, ktorých poškodenie predstavuje priamu hrozbu pre život, a z tohto pohľadu je jej katetrizácia bezpečnejšia. Stehenná žila sprevádza stehennú tepnu v stehne a končí na úrovni inguinálneho väzu, kde sa spája s vonkajšou iliacovou žilou. Vo femorálnom trojuholníku je femorálna žila umiestnená mediálne od tepny. Tu zaujíma medzipolohu medzi stehennou tepnou a stehenným kanálom. Veľká safenózna žila nohy do nej prúdi vpredu, tesne pod trieslovým väzom. Vo femorálnom trojuholníku prúdi do stehennej žily niekoľko menších povrchových žíl. Stehenný nerv je umiestnený laterálne od stehennej tepny. Femorálna žila je oddelená od kože hlbokou a povrchovou fasciou stehna, v týchto vrstvách sú lymfatické uzliny, rôzne povrchové nervy, povrchové vetvy stehennej tepny a horný segment veľkej safény dolnej končatiny predtým, ako vteká do stehennej žily..

Voľba žily na katetrizáciu je určená mnohými faktormi: skúsenosťami, anatomickými vlastnosťami, prítomnosťou poranení (popálenín) krčnej, podkľúčovej alebo stehennej oblasti. Pozrime sa na najbežnejšie časovo testované prístupy centrálnych žíl.

Všeobecné princípy centrálnej venóznej katetrizácie na DHE
Katetrizácia centrálnej žily je chirurgický zákrok, preto, ak je to možné, zaistite na tomto mieste najaseptickejšie podmienky. Musel som dať centrálne žily priamo na diaľnicu, do kruhu prizerajúcich sa, ale to nie je najlepšie miesto pre takúto manipuláciu. Oveľa rozumnejšie je vykonať katetrizáciu doma alebo v sanitnom vozidle (ak je hovor verejný).
Uistite sa, že váš tím má neustále centrálnu venóznu katetrizačnú súpravu. V súčasnosti existuje veľa výrobcov výrobcov skvelých súprav za prijateľnú cenu. Vedenie centrálnej venóznej katetrizácie so spotrebným materiálom, ktorý nie je určený na tento účel, zvyšuje riziko komplikácií.
V súčasnosti sa na katetrizáciu používa technika Seldinger - po prepichnutí cievy sa do nej vloží vodiaci drôt, odstráni sa ihla a cez vodiaci drôt sa zavedie katéter. Vo výnimočných prípadoch je povolené katetrizovať vnútornú jugulárnu žilu metódou „katéter na ihle“, pričom je potrebné venovať maximálnu pozornosť sledovaniu adekvátneho fungovania venózneho prístupu a zmene katétra na normálny pri najbližšej príležitosti.
Venujte zvýšenú pozornosť fixácii katétra. Najlepšie je prišiť ju k pokožke nylonovým stehom..

Všeobecná postupnosť akcií pre centrálnu venóznu katetrizáciu (všeobecný algoritmus)
Stanovte indikácie katetrizácie centrálnej žily. Dovoľte mi ešte raz pripomenúť, že z mnohých dôvodov by sa malo v prednemocničnom štádiu všemožne zabrániť centrálnej venóznej katetrizácii. Vyššie uvedené však neodôvodňuje odmietnutie katetrizácie centrálnych žíl, keď je to skutočne nevyhnutné..
Ak je to možné, je potrebné získať informovaný súhlas od samotného pacienta alebo od jeho príbuzných.
Výber miesta prístupu.
Zabezpečte aseptické podmienky, pokiaľ to priestor a čas umožňujú: spracujú miesto katetrizácie, ošetria ruky, nasadia si sterilné rukavice.
Nájdite bod vpichu.
Anestetizujte pacienta. Katetrizácia centrálnej žily je veľmi bolestivý zákrok, takže ak pacient nie je v hlbokom kóme a čas to umožňuje, nezabudnite na lokálnu anestéziu.
Na prepichnutie použite špeciálnu ihlu a injekčnú striekačku napoly naplnenú soľným roztokom.
Ihla prechádza látkami pomaly a snaží sa nahmatať všetky vrstvy. Počas punkcie je veľmi dôležité si predstaviť, kde je hrot ihly („myslite na koniec ihly“).
Dôrazne vás varujem pred ohnutím punkčnej ihly, aby sa uľahčilo jej zavedenie pod kľúčnu kosť - ak stratíte kontrolu nad jej polohou, pravdepodobnosť komplikácií sa mnohokrát zvýši.
Je prísne zakázané manipulovať so špičkou ihly hlboko v tkanivách. Ak chcete zmeniť smer ihly, nezabudnite ju vtiahnuť do podkožia.
Po podaní venóznej krvi (krv by mala voľne prúdiť do injekčnej striekačky) je ihla bezpečne zafixovaná prstami a striekačka z nej je vybratá. Otvor pre ihlu je uzavretý prstom, pretože je celkom možné dostať vzduchovú embóliu s negatívnym CVP.
Do ihly je vložené vodidlo. Používa sa buď vedenie vlasca alebo šnúrka s pružnou špičkou. Vodiaci drôt je vložený 15 - 18 cm; pri hlbšom vedení môže špička vodiaceho drôtu spôsobiť arytmie. Ak existuje prekážka, vodiaci drôt sa odstráni spolu s ihlou; Je prísne zakázané vyberať navádzací drôt z ihly, aby sa zabránilo odrezaniu jeho hrotu (podobný prípad sa stal aj u môjho kolegu). Po zavedení vodidla sa ihla opatrne odstráni.
Pozdĺž vodiaceho drôtu je vložený dilatátor a keď držíte vodiaci drôt voľnou rukou, prepichovací kanál sa opatrne rozšíri pomocou dilatátora a snaží sa neporušiť žilu..
Dilatátor je odstránený, katéter je zavedený pozdĺž vodiaceho drôtu, zatiaľ čo špičku vodiaceho drôtu držíte voľnou rukou (veľmi dôležité!). Katéter sa zavádza do takej hĺbky, aby sa jeho hrot nachádzal v dolnej dutej žile počas katetrizácie cez podklíčkovú alebo vnútornú jugulárnu žilu (približne na úrovni druhého medzirebrového priestoru pozdĺž strednej klavikulárnej čiary) a 35 - 45 cm (treba použiť vhodný katéter) počas katetrizácie dolnej dutej žily stehenná.
Vodiaci drôt sa opatrne odstráni, na katéter sa pripevní prázdna injekčná striekačka a skontroluje sa jeho umiestnenie. Krv by mala prúdiť do injekčnej striekačky voľne, bez odporu a rovnakým spôsobom by sa mala injikovať späť. V prípade potreby je katéter mierne alebo hlbšie zatiahnutý. Na katéter je pripojený systém na intravenóznu infúziu, roztok musí prúdiť cez katéter prúdom.
Katéter je zafixovaný, najlepšie nylonovým stehom.
Naneste obväz.

Teraz sa pozrieme na jednotlivé prístupy.

Katetrizácia podkľúčovej žily
Na punkciu a katetrizáciu sa používajú podkľúčové a supraklavikulárne prístupy.
Poloha: pacient leží na pevnom vodorovnom povrchu, medzi lopatky sa položí malý valček zrolovaného oblečenia, hlava sa mierne odhodí dozadu a otočí sa čo najviac v smere opačnom k ​​miestu vpichu, ruka zo strany punkcie sa mierne spustí a stiahne nadol (na dolnú končatinu) a tiež sa vytočí smerom von... Pri výbere miesta punkcie je dôležitá prítomnosť poškodenia hrudníka: punkcia sa začína od strany poranenia a iba pri masívnom drvení mäkkých tkanív v oblasti klavikuly alebo pri jej zlomenine sa punkcia vykonáva z opačnej strany. Orientačné body - kľúčna kosť, jugulárny zárez, hlavný sval pectoralis, sternocleidomastoidný sval.

Prístup k podklíčkové kosti Kľúčna kosť je mentálne rozdelená na 3 časti. Miesta na punkciu sa nachádzajú 1-1,5 cm pod klavikulou v bodoch:
Pod stredom kľúčnej kosti (bod Wilson).
Na rozhraní vnútornej a strednej tretiny kľúčnej kosti (bod Aubagnac).
2 cm od okraja hrudnej kosti a 1 cm pod okraj kľúčnej kosti (Gilesov bod).

Punkcia zo všetkých bodov sa vykonáva smerom k rovnakým orientačným bodom.
Najbežnejším bodom je Aubagnac. Ak ho chcete nájsť, môžete použiť nasledujúcu techniku: ukazovák je umiestnený v jugulárnom záreze, prostredník je umiestnený na vrchole uhla tvoreného vonkajšou nohou sternocleidomastoidného svalu a kľúčnej kosti a palec sa posúva pozdĺž spodného okraja klavikuly (smerom k indexu), kým nie je spadne do podklíčkovej jamky. Tak sa vytvorí trojuholník, na ktorého vrcholoch sú umiestnené prsty operátora. Miesto vpichu ihly je v mieste palca, ihla smeruje k indexu.
Technika: vo vertikálnom smere sa pomocou ihly urobí prepichnutie kože a podkožného tuku do hĺbky 0,5 - 1 cm, potom sa ihla nasmeruje pod uhlom 25 ° - 45 ° ku klavikule a 20 ° - 25 ° do čelnej roviny v smere k jednej z pamiatok:
1. Na hornom okraji hrudno-klavikulárneho kĺbu zo strany punkcie;
2. Na jugulárnom záreze hrudnej kosti (vložením prsta);
3. Bočne k steroklavikulárnemu kĺbu zo strany punkcie.
Ihla je nasmerovaná pomaly a hladko, striktne na medzník, prechádza medzi 1. rebrom a klavikulou, v tomto okamihu je uhol ihly vo vzťahu k čelnej rovine čo najviac minimalizovaný (ihlu držte rovnobežne s rovinou, na ktorej leží pacient). V injekčnej striekačke je piestom neustále vytvárané vákuum (počas zavádzania a vyťahovania ihly). Maximálna hĺbka vpichu ihly je prísne individuálna, nemala by však presiahnuť 8 cm. Mali by ste sa snažiť nahmatať všetky tkanivá prechádzajúce ihlou. Ak sa dosiahne maximálna hĺbka a v injekčnej striekačke sa neobjaví žiadna krv, potom sa ihla plynulo odstráni do podkožia (pod kontrolou aspirácie - pretože je možné, že žila prešla „pri vstupe“) a až potom smeruje k novému orientačnému bodu. Zmeny v smere ihly sa vykonávajú iba v podkoží. Je absolútne neprijateľné manipulovať s ihlou hlboko v tkanivách! V prípade zlyhania je ihla presmerovaná mierne nad jugulárny zárez a v prípade opakovaného zlyhania sa urobí injekcia 1 cm bočne od prvého bodu a všetko sa opakuje od začiatku.

Obrázok: 2. Punkcia podkľúčovej žily: a - bod vpichu ihly: 1 - Giles, 2 - Obanyak, 3 - Wilson; b - smer ihly počas vpichu.

Supraklavikulárny prístup sa považuje za bezpečnejší, ale menej častý. Miesto vpichu ihly (Yoffov bod) sa nachádza na vrchole uhla (alebo vo vzdialenosti do 1 cm od nej pozdĺž bisektora) medzi horným okrajom klavikuly a miestom pripojenia bočnej nohy sternokleidomastoidného svalu k nej. Po prepichnutí kože je ihla nasmerovaná v uhle 40 ° - 45 ° vzhľadom na klavikuly a 10 ° - 20 ° vzhľadom na predný povrch bočného trojuholníka krku. Smer pohybu ihly približne zodpovedá bisektoru uhla tvoreného klavikulou a sternocleidomastoidným svalom. Žila sa nachádza v hĺbke 2 - 4 cm od povrchu kože. Rád by som poznamenal, že tento prístup často používam, ale nie na katetrizáciu, ale na prepichnutie žily, ak je potrebný okamžitý prístup k cievnemu riečisku. Faktom je, že pri tomto prístupe je vzdialenosť k žile veľmi krátka a dá sa k nej dostať aj bežnou intramuskulárnou ihlou..

Punkčná katetrizácia vnútornej jugulárnej žily.

Je spojená s výrazne nižším rizikom poškodenia pleury a orgánov v hrudnej dutine. Autori katetrizačných techník IJV zdôraznili, že počas vývoja týchto techník sa nezískala ani jedna smrteľná komplikácia. Medzitým je technicky punkcia IJV oveľa ťažšia kvôli výraznej pohyblivosti žily; vyžaduje „dokonale“ ostrú ihlu na prepichnutie. Zvyčajne resuscitátory zvládajú tento prístup po zvládnutí katetrizácie podkľúčovej žily. Pri punkcii je pacient ideálne umiestnený do polohy Trendelenburg (znížená hlavová časť) so sklonom 15-20 °, ale osobne to nikdy nepoužívam. Hlavu mierne pootočte v smere proti prepichnutiu.

Existuje niekoľko metód (prístupov) na punkciu vnútornej jugulárnej žily. Vo vzťahu k hlavnému anatomickému orientačnému bodu sú rozdelené do 3 skupín:
1. VONKAJŠÍ PRÍSTUP - smerom von zo sternocleidomastoidného svalu;
2. VNÚTORNÝ PRÍSTUP - vnútri tohto svalu;
3. STREDOVÝ PRÍSTUP - medzi strednými a bočnými nohami tohto svalu; medzi týmito prístupmi sú horný, stredný a dolný prístup.

Pri vonkajšom prístupe je ihla zasunutá pod zadný okraj sternocleidomastoidného svalu na hranici medzi jeho dolnou a strednou tretinou (v mieste, kde žila pretína bočný okraj tohto svalu). Ihla je smerovaná kaudálne a ventrálne (v miernom uhle k pokožke) k jugulárnemu zárezu hrudnej kosti. V tomto prípade ide ihla takmer kolmo na priebeh žily.

S vnútorným prístupom II a III prsty ľavej ruky posuňte krčnú tepnu mediálne od sternocleidomastoidného svalu. Bod vpichu kože sa premieta pozdĺž predného okraja sternocleidomastoidného svalu 5 cm nad klavikulou. Ihla sa zavádza pod uhlom 30 ° - 45 ° k pokožke v smere hranice medzi strednou a vnútornou tretinou kľúčnej kosti.

Pri centrálnom prístupe sa nachádza anatomický orientačný bod - trojuholník tvorený dvoma nohami sternocleidomastoidného svalu a kľúčnej kosti. Z uhla medzi nohami sternocleidomastoidného svalu je bisektor mentálne znížený do klavikuly. Injekčný bod pre horný, stredný a dolný prístup bude umiestnený v uvedenom poradí na vrchole uhla, v strede bisektora a v mieste priesečníka s klavikulou. Je veľmi užitočné cítiť pulzáciu krčnej tepny, nachádza sa mediálne od žily. Osobne mám najradšej vysoký centrálny prístup a takmer vždy ho používam. Do miesta vpichu sa vloží ihla, ktorá smeruje do oblasti srdca v uhle 30 ° - 45 ° k pokožke a v uhle 5 ° - 10 ° od sagitálnej roviny (stredovej čiary), to znamená smerom k ipsilaterálnej bradavke (predná horná iliaca chrbtica u žien). ). Najprv môžete použiť techniku ​​punkcie hľadania pomocou konvenčnej intramuskulárnej ihly. Ihla sa posúva piestom injekčnej striekačky s neustálym nasávaním. Je jasne cítiť punkciu cervikálnej fascie, pod ktorou je okamžite umiestnená žila; zvyčajne k tomu dôjde v hĺbke 2 - 3 cm od pokožky. Ak je ihla zasunutá do 5-6 cm, ale nie je tam žiadna žila, potom sa ihla opatrne odstráni za stáleho vákua v striekačke. Pomerne často je možné „chytiť“ žilu až po vybratí ihly. Ak to tiež zlyhá, potom je ihla presmerovaná najskôr o niečo laterálnejšie a pri absencii žily tam - mediálne (opatrne, pretože krčná tepna prechádza mediálne). Po vstupe do žily sa odporúča ihlu v priebehu žily trochu rozvinúť, čo uľahčí zavedenie vodiaceho drôtu..

Katetrizácia femorálnej žily

Vyžaduje dlhý katéter, pretože musí prechádzať do dolnej dutej žily. Na uľahčenie zapamätania polohy komponentov neurovaskulárneho zväzku stehna je vhodné zapamätať si slovo "IVAN" (vnútrožilovo - tepnovo - nervovo). Miesto vpichu je umiestnené 1 - 2 cm pod väzom puparu a 1 cm dovnútra od pulzácie femorálnej artérie. Ihla je nasmerovaná pod uhlom 20 ° - 30 ° k povrchu kože a trochu smerom von. V takom prípade môžete pocítiť 2 zlyhania - pri prepichnutí fascie a pri prepichnutí samotnej žily. Kvôli posunu do neho žily vstupujú častejšie na výstupe. Komplikácie počas katetrizácie femorálnej žily sú zvyčajne spojené s predĺženým státím katétra; táto katetrizácia nie je spojená s tak závažnými komplikáciami, ako je pneumotorax alebo hemotorax, ktoré môžu nastať pri katetrizácii podklíčkovej alebo vnútornej jugulárnej žily, preto je katetrizácia femorálnej žily pre prednemocničné štádium celkom atraktívna. Jedinou podmienkou je relatívna intaktná hemodynamika u pacienta, pretože na nájdenie bodu prepichnutia je potrebné nahmatať pulz na stehennej tepne.

Komplikácie centrálnej venóznej katetrizácie
1. Súvisí s porušením techniky punkcie:
Podkožné krvácanie a hematóm, pneumotorax, hemotorax.
Krvácanie a hematómy v prípade chybného prepichnutia podkľúčovej alebo krčnej tepny - ak sa v striekačke objaví šarlátová krv, treba ihlu rýchlo odstrániť, stlačte miesto vpichu tepny po dobu 2 - 3 minút a ak je výrazný hematóm, punkciu opakujte na druhej strane.
Odtok lymfy von, tvorba chylothoraxu s poškodením hrudného lymfatického potrubia (nastáva punkciou vľavo).
Punkcia priedušnice s tvorbou podkožného emfyzému.
Opakované poranenie nervov.
Poškodenie hviezdnej jednotky.
Poranenie a ochrnutie bránicového nervu.
Poranenie brachiálneho plexu.
Dvojitá punkcia podkľúčovej alebo krčnej žily s poškodením pleurálnej dutiny, zavedenie katétra do pleurálnej dutiny..
Punkcia pažeráka nasledovaná rozvojom mediastinitídy.

2. Pri zavádzaní vodiaceho drôtu alebo katétra do nadmernej hĺbky:
Perforácia steny pravého predsiene.
Perforácia steny pravej komory.
Perforácia steny hornej dutej žily.
Perforácia steny pravej predsiene s výstupom z katétra do pravej pleurálnej dutiny.
Poškodenie steny pľúcnej tepny počas katetrizácie pravej podkľúčovej žily.
Prienik katétra do krčnej žily alebo podkľúčovej žily na opačnej strane.
Prienik katétra z pravej podkľúčovej žily do dolnej dutej žily a pravej predsiene..
Prienik katétra do pravého srdca s poškodením trikuspidálnej chlopne a následným výskytom srdcového zlyhania.

Ak sa vyskytne život ohrozujúca komplikácia, je potrebné prijať všetky možné opatrenia na jej odstránenie. S rozvojom napätého pneumotoraxu sa v druhom medzirebrovom priestore pozdĺž strednej klavikulárnej čiary vykoná silná punkcia ihlou; do pleurálnej dutiny môžete vložiť niekoľko katétrov 16 alebo 14 G. Vždy si treba uvedomiť, že ak zlyháva katetrizácia na jednej strane hrudníka, pokúste sa katetrizovať tú istú žilu s iným prístupom, žilu vymeňte (napríklad ak je punkcia v podklíčku neúspešná, skúste prepichnúť jugulár na tej istej strane. ). Prechod na druhú stranu by mal byť v najextrémnejšom prípade, pretože obojstranný tenzný pneumo- alebo hemotorax prakticky nedáva pacientovi žiadnu šancu, najmä v prednemocničnom štádiu.

Ďalším dôležitým detailom - ak má pacient počiatočný pneumotorax, hemotorax, hydrotorax, zápal pľúc, úrazy hrudníka, zápal pohrudnice alebo penetrujúce poranenie hrudníka, malo by sa vždy na postihnutej strane začať punkcia podkľúčovej alebo vnútornej krčnej žily..

Niekoľko slov o vonkajšej krčnej žile
Popis techniky katetrizácie vonkajšej jugulárnej žily je aj v modernej domácej literatúre veľmi zriedkavý, zatiaľ sa táto metóda javí ako celkom pohodlná a oveľa jednoduchšia a bezpečnejšia ako katetrizácia centrálnych žíl. Punkcia vonkajšej jugulárnej žily funguje dobre u pacientov s normálnou alebo nízkou výživou. Hlava pacienta je otočená v opačnom smere, hlava je spustená dole, žila je stlačená ukazovákom tesne nad kľúčnou kosťou. Lekár alebo záchranár sa postavia na stranu hlavy pacienta, ošetria pokožku, prstom zafixujú žilu, prepichnú kožu a stenu žily v proximálnom smere (ku kľúčnej kosti). Táto žila je tenkostenná, takže pri prepichnutí steny nemusí byť žiadny pocit prekážky a zlyhania. Katetrizácia - metódou „katéter na ihle“.

Pre Viac Informácií O Cukrovke