Čo je aterotrombóza

Aterotrombóza je progresívne ochorenie, ktoré sa začína aterosklerózou. Pri ateroskleróze sa tvoria usadeniny tuku, spojivového tkaniva a minerálov, ktoré spôsobujú čoraz väčšie zhrubnutie stien tepien. Vazokonstrikcia sama o sebe môže byť príčinou príznakov cievneho ochorenia. Najkatastrofickejšími dôsledkami sú však prasknutie aterosklerotických plátov, ktoré je sprevádzané aktiváciou krvných doštičiek a tvorbou krvnej zrazeniny (trombu). Ak je krvná cieva čiastočne alebo úplne zablokovaná krvnou zrazeninou, môže dôjsť k infarktu. Pri poškodení mozgových ciev vzniká mŕtvica. Porušenie prietoku krvi v cievach nôh sprevádza bolesť a v najťažších prípadoch je nevyhnutné vykonať operáciu na cievach alebo amputáciu nohy. Vo všetkých týchto situáciách hovoríme o aterotrombóze..

Problém je v tom, že ak sa u človeka objaví aterotrombóza, potom postihuje viac ako jeden orgán. Napríklad ochorenie periférnych tepien je u väčšiny pacientov asymptomatické, ale zároveň zvyšuje riziko úmrtia na srdcový infarkt alebo mozgovú príhodu až 6-krát. Pacienti, ktorí prekonali infarkt, majú zvýšené riziko mozgovej príhody a infarktu myokardu. Existuje tiež zvýšené riziko srdcového infarktu a opätovnej mozgovej príhody po mozgovej príhode..

NÁRODNÁ SPOLOČNOSŤ ATHEROTROMOBÓZU
WWW.NOAT.RU
105082, Moskva, P.O. Box 8e-mail: [email protected]
© 1997—2017 „NOAT“. Všetky práva vyhradené.
Tvorba stránok: IT Legion

Vážený návštevník NOAT.RU!

Táto časť je určená výlučne pre osoby so stredoškolským a vyšším lekárskym vzdelaním, ako aj pre študentov lekárskych univerzít.

Žiadny z publikovaných materiálov nemôže slúžiť ako náhrada za lekárske vyšetrenie a nemal by sa používať ako pomôcka pri liečbe. Jeden alebo druhý spôsob liečby môže odporučiť iba lekár, ktorý má osobný kontakt s pacientom, je oboznámený s jeho anamnézou a sleduje jeho zdravotný stav. Informácie na tomto webovom sídle alebo iné ním poskytované služby nemôžu slúžiť ako základ pre diagnostiku alebo liečbu bez príslušnej účasti lekára..

Správa, zostavovatelia, konzultanti a držitelia autorských práv na stránkach nemôžu byť za žiadnych okolností zodpovední za akékoľvek nepriame, náhodné alebo nepriame škody na zdraví a živote, ako aj materiálne škody alebo straty ziskov v dôsledku akéhokoľvek použitia alebo prístupu alebo nemožnosti použitia alebo získania. prístup k prostriedku NOAT.RU alebo k jeho obsahu.

Správa NOAT.RU nezodpovedá za obsah bannerov a informačných materiálov tretích strán..

Kliknutím na tlačidlo „Prihlásiť sa“ potvrdzujete, že ste lekár, záchranár alebo študent lekárskej univerzity.

ATHEROTROMOBÓZA - HLAVNÁ PRÍČINA KARDIOVASKULÁRNYCH CHORÔB.

ATHEROTROMOBÓZA - HLAVNÁ PRÍČINA KARDIOVASKULÁRNYCH CHORÔB.

Väčšina ľudí si uvedomuje následky srdcového infarktu a mozgovej príhody. Mnoho ľudí vie, čo je to choroba periférnych ciev dolných končatín a k akým vážnym následkom môže viesť. Ale zároveň si veľmi málo ľudí uvedomuje, že tieto choroby majú veľa spoločného: sú založené na aterotrombóze.

Čo je aterotrombóza?

Aterotrombóza je progresívne ochorenie, ktoré sa začína aterosklerózou. Pri ateroskleróze sa tvoria usadeniny tuku, spojivového tkaniva a minerálov, ktoré spôsobujú čoraz väčšie zhrubnutie stien stredných a veľkých tepien. Samotná vazokonstrikcia môže byť príčinou príznakov. Najhoršími dôsledkami sú však prasknutie aterosklerotických plátov, ktoré je sprevádzané aktiváciou krvných doštičiek a tvorbou krvnej zrazeniny (trombu). Ak je krvná cieva čiastočne alebo úplne zablokovaná krvnou zrazeninou, môže dôjsť k infarktu. Keď sú poškodené mozgové cievy, mŕtvica . Porušenie prietoku krvi v cievach nôh sprevádza bolesť a v najťažších prípadoch je nevyhnutné vykonať operáciu na cievach alebo amputáciu nohy. Vo všetkých týchto situáciách hovoríme o aterotrombóze..

Problém je v tom, že ak sa človek vyvinie aterotrombóza , potom postihuje viac ako jeden orgán. Napríklad ochorenie periférnych tepien je u väčšiny pacientov asymptomatické, ale súčasne zvyšuje riziko úmrtia na srdcový infarkt alebo mozgovú príhodu až 6-krát. Pacienti, ktorí prekonali srdcový infarkt, majú zvýšené riziko mozgovej príhody a infarkt myokardu . Existuje tiež zvýšené riziko srdcového infarktu a opätovnej mozgovej príhody po mozgovej príhode..

U koho sa vyvinie aterotrombóza?

Aterotrombóza je zodpovedná za viac ako 28% úmrtí na celom svete. Jeho frekvencia sa neustále zvyšuje, o čom svedčí prudké zvýšenie výskytu srdcových infarktov a mozgových príhod..

Na svete je každý rok registrovaných viac ako 32 miliónov prípadov aterotrombotických komplikácií (napríklad srdcový infarkt alebo mozgová príhoda). Aterotrombóza spôsobuje významné zníženie strednej dĺžky života - u ľudí nad 60 rokov približne o 8 - 12 rokov.

Aterotrombóza sa vyvíja v priebehu rokov: príznaky sa dajú zistiť aj v dospievaní. Miera jeho progresie závisí od dedičnosti a prítomnosti čísla rizikové faktory, ktoré je možné zmeniť..

Prítomnosť niekoľkých rizikových faktorov ďalej zvyšuje pravdepodobnosť vzniku aterotrombózy. Napríklad, ak má pacient hypertenziu, cukrovku a vaskulárne lézie dolných končatín, riziko mozgovej príhody sa zvyšuje desaťkrát..

Znižovanie rizika - sú potrebné kroky!

Boj s rizikovými faktormi má našťastie skutočný rozdiel. Okrem zmeny životného štýlu sa môžu lieky používať na zníženie hladiny cholesterolu, krvného tlaku a na zabránenie prilepenia krvných doštičiek k sebe. Zistilo sa, že protidoštičkové lieky znižujú pravdepodobnosť vaskulárnej oklúzie. Vedecké štúdie preukázali, že agresívne riadenie rizikových faktorov u vysoko rizikových ľudí môže znížiť pravdepodobnosť vzniku kardiovaskulárnych komplikácií v nasledujúcich 5 rokoch o 50%

Z rozhovor Belousov Jurij Borisovič - zodpovedajúci člen Ruskej akadémie lekárskych vied, vedúci katedry klinickej farmakológie Ruskej štátnej lekárskej univerzity, predseda Národnej spoločnosti pre aterotrombózu.

Ktorého špecialistu je potrebné kontaktovať, aby zistil aterotrombózu alebo predispozíciu k nej?

- Prirodzene, v prvom rade musíte kontaktovať terapeuta. Praktický lekár by mal venovať pozornosť pacientovej predispozícii na rozvoj aterotrombózy. Ak má pacient vysoký krvný tlak, mal by sa normalizovať pomocou liekov, ktorých je v súčasnosti dosť veľa. Ak má človek pri chôdzi bolesti svalov nôh, musí ísť k cievnemu chirurgovi, pretože mu môže ponúknuť príslušné vyšetrenie.

Ak sú silné bolesti hlavy, závraty, ak pacient už utrpel cievnu mozgovú príhodu, je samozrejme potrebné vyšetrenie neurológom. Lekár musí zistiť, či existuje aterosklerotická lézia mozgových ciev.

Aké vyšetrenia by mal pacient podstúpiť, aby mu bolo v prípade potreby možné zvoliť optimálny a efektívny liečebný režim?

- Niekedy sú tieto vyšetrenia elementárne jednoduché: napríklad na zistenie lézie ciev nôh stačí zmerať tlak na dolné končatiny a na paže. Existuje taký index pomeru tlaku na nohu a ruku, pomocou ktorého je možné v ranom štádiu určiť léziu cievnej steny. Špeciálny prístroj meria tlak na rameno a členok. Toto zariadenie je malé a zaberá veľmi málo miesta. Zmena indexu naznačuje problémy s krvnými cievami. Procedúra trvá iba 5-10 minút. Čím širšia je táto metóda vyšetrovania zavedená do praxe lekárov, tým rýchlejšie diagnostikujeme lézie ciev dolných končatín, srdca a mozgu. A čím skôr sa stanoví diagnóza, tým skôr a účinnejšie sa pacientovi dá pomôcť. V niektorých prípadoch je samozrejme potrebné dôkladnejšie a komplexnejšie vyšetrenie..

Pozor: aterotrombóza!

Infarkt, infarkt, mŕtvica, choroby periférnych tepien nôh a ďalšie kardiovaskulárne patológie môžu mať spoločnú príčinu - aterotrombózu. Jeden z popredných odborníkov v krajine na problémy aterotrombózy, profesor na kardiologickom ústave pomenovaný po I. A.L. Myasnikova Elizaveta Pavlovna PANCHENKO

Koncept aterotrombózy sa vytvoril na konci minulého storočia, keď sa získalo dostatok dôkazov o tom, že ateroskleróza, ktorá je základom vývoja aterosklerotického plátu, a proces tvorby trombov na poškodenom povrchu navzájom úzko súvisia..

Aterotrombóza je progresívne ochorenie, ktoré sa začína aterosklerózou. Ako viete, pri ateroskleróze sa tvoria ložiská lipidov, hlavne cholesterolu, usadeniny - plaky vo vnútornej výstelke tepny. Následné množenie spojivového tkaniva v ňom a usadzovanie minerálnych látok (hlavne vápniku) v stenách ciev spôsobujú zvyšujúce sa zhrubnutie stien a ich deformáciu. Vazokonstrikcia sama osebe môže byť príčinou vaskulárnych chorôb, prasknutie plakov však vedie ku katastrofickým následkom. V dôsledku toho sa na poškodenom plaku vytvorí krvná zrazenina - trombus, ktorý môže čiastočne alebo úplne zablokovať lumen tepny.

Putujúca „zástrčka“
Prejavy aterotrombózy závisia od umiestnenia aterosklerotického plaku a od veľkosti trombu. Pri koronárnej lokalizácii aterotrombózy sa vyskytujú príznaky ischemickej choroby srdca, najmä angína pectoris. Ak trombus významne alebo úplne blokuje jednu zo srdcových tepien, môže sa vyvinúť infarkt myokardu. Výsledkom toho istého procesu v mozgových cievach je často ischemická cievna mozgová príhoda. Ak sú postihnuté tepny dodávajúce krv do nôh, prerušované krívanie až gangréna dolných končatín.

Opäť zdôrazňujem: aterotrombóza neustále postupuje. Stabilné formy jeho prejavov, napríklad námahová angína pectoris (vznikajúca pri fyzickej námahe) alebo prerušovaná klaudikácia, sú sprevádzané nárastom aterosklerotického plaku a postupným zužovaním lúmenu tepny. Aterotrombóza je „stabilná“, pokiaľ povrch plaku zostáva nedotknutý.

Keď sa na ňom objaví prasklina alebo prasknutie, defekt je „zakrytý“ trombom. Jeho veľkosť sa môže zväčšiť alebo zmenšiť, čo narušuje normálny krvný obeh v orgáne. Pri silnom zväčšení môže krvná zrazenina upchať tepnu. Prekážka tepny a vedie k tým vážnym následkom, ktoré boli spomenuté vyššie.

Takéto krvné zrazeniny pozostávajúce hlavne z krvných doštičiek sú krehké a ľahko sa „vymyjú“ prietokom krvi. Častice zrútených krvných zrazenín - mikroembólia (Embólia je akákoľvek nerozpustná častica privedená krvným obehom a spôsobujúca upchatie cievy.) - môžu vážne komplikovať mikrocirkuláciu krvi. V dôsledku toho je krvný obeh v najmenších cievach myokardu, mozgu, periférnych tkanív narušený niekoľko dní, týždňov a dokonca mesiacov. Existuje názor, že takáto vaskulárna mikroembolizácia môže byť príčinou postupného vývoja srdcového zlyhania a vaskulárnej demencie - výrazného zhoršenia intelektuálnych (kognitívnych) schopností..

Kľúčový problém
Akákoľvek aterotrombotická epizóda - srdcový infarkt, cievna mozgová príhoda, prechodný ischemický záchvat - zvyšuje riziko následných epizód a vyžaduje si cielenú liečbu. Faktom je, že aterotrombóza je generalizované ochorenie, to znamená, že postihuje viac ako jeden orgán. Napríklad u 26% pacientov, ktorí mali infarkt myokardu, mŕtvicu alebo trpeli prerušovanou klaudikáciou, boli prejavy aterotrombózy zistené v iných vaskulárnych oblastiach. Preto sa po infarkte zvyšuje riziko mozgovej príhody a infarktu myokardu a po mozgovej príhode riziko srdcového infarktu a opätovnej mozgovej príhody.

Ochorenie periférnych artérií je veľmi zákerné: býva asymptomatické, ale súčasne šesťkrát zvyšuje riziko cievnej príhody inde. U týchto pacientov z dôvodu obmedzenej pohyblivosti absentujú námahové angíny, a preto sa nelieči. To často vedie k tomu, že neskôr musíte bojovať o život človeka..

Všeobecne je problém aterotrombózy veľmi akútny: výskyt tohto ochorenia neustále rastie, čo sa prejaví prudkým nárastom počtu infarktov a mozgových príhod. U nás je ročne registrovaných 15 - 17 miliónov pacientov s kardiovaskulárnymi ochoreniami. Choroby obehového systému tvoria viac ako polovicu všetkých dramatických následkov (55,4%) a 43,3% zdravotného postihnutia.

So všetkou zložitosťou a dôslednosťou aterotrombózy je zrejmé, že prístupy k jej diagnostike, liečbe a prevencii by mali byť bežné medzi lekármi rôznych špecializácií. Preto bola v roku 2004 z iniciatívy popredných vedcov v krajine vytvorená Národná spoločnosť pre aterotrombózu, ktorá má spojiť skúsenosti a znalosti kardiológov, vaskulárnych chirurgov, angiológov (špecialistov na vaskulárne choroby), neurológov, endokrinológov, terapeutov v liečbe a rehabilitácii pacientov s arteriálnou patológiou..

Ako sa brániť
Je možné a nevyhnutné bojovať proti aterotrombóze. A to nielen vtedy, keď už existuje zreteľná aterosklerotická vaskulárna lézia. Choroba sa vyvíja postupne v priebehu rokov. Miera jeho progresie závisí od dedičnosti a prítomnosti rizikových faktorov. Je ich niekoľko: vysoký krvný tlak, vysoká hladina cholesterolu a cukru v krvi, nadváha, fajčenie, fyzická nečinnosť. Ak je prítomný aspoň jeden z týchto faktorov, je potrebné dbať na opatrnosť aj bez klinických príznakov aterotrombózy. Zákernosť tohto ochorenia spočíva v tom, že sa môže objaviť náhle: dokonca aj na malom aterosklerotickom plaku sa rýchlo vytvorí krvná zrazenina, ktorá môže náhle zablokovať tok krvi v tepnách, ktoré kŕmia napríklad srdce alebo mozog.

A ak na nás nezávisí vek, genetická predispozícia a príslušnosť k mužskému pohlaviu (zistilo sa, že muži sú náchylnejší na aterotrombózu), potom sme celkom schopní oslabiť vplyv ďalších rizikových faktorov. Arteriálna hypertenzia, vysoké hladiny cholesterolu a triglyceridov v krvi, obezita, diabetes mellitus, fibrilácia predsiení sú viac-menej prístupné korekcii a liečbe. Odporúča sa pravidelne vykonávať štúdiu stavu krvných ciev (v prípade chronických ochorení - najmenej raz ročne). A samozrejme je v silách samotného pacienta poraziť také zlé návyky, ako je fajčenie a sedavý životný štýl.

Pre drogovú prevenciu sú primárne dôležité antitrombotické lieky, ako je aspirín, warfarín. Nemožno sa však obmedziť iba na nich, je potrebný integrovaný prístup. Mali by sa používať statíny (na normalizáciu metabolizmu cholesterolu), ACE inhibítory a iné lieky, ktoré znižujú krvný tlak, lieky, ktoré znižujú hladinu cukru v krvi, lieky na liečbu a prevenciu angíny pectoris..

Vedecké štúdie ukazujú, že komplexná prevencia - boj proti rizikovým faktorom, zmena životného štýlu a užívanie potrebných liekov - prináša pozitívny výsledok. Tieto opatrenia môžu znížiť pravdepodobnosť vzniku komplikácií aterotrombózy u človeka v nasledujúcich piatich rokoch jeho života o 50%. Preto po štyridsiatich rokoch odporúčam všetkým rizikovým, najmä mužom, vyhľadať lekára. Mali by sa určite vyšetriť tí, ktorí utrpeli infarkt alebo mozgovú príhodu, trpia angínou pectoris alebo prerušovanou klaudikáciou. Špecialista môže posúdiť riziko a urobiť potrebné odporúčania vrátane úpravy alebo predpísania liekov, ktoré pomôžu zabrániť kardiovaskulárnej príhode.

Aj keď leto už končí, mnohí sa s opustením letných chát neponáhľajú a niektorí sa chystajú len na dlho očakávanú dovolenku. Ak chcete viesť aktívnejší životný štýl ako obvykle, urobte preventívne opatrenia proti „mŕtvici na letnej chate“. Vyhýbajte sa nadmernej fyzickej aktivite - zdvíhaniu závažia, dlhému bicyklovaniu, plávaniu, práci na záhrade v ohnutej polohe.

Ak sa chystáte odpočívať v teplej oblasti, riaďte sa niekoľkými jednoduchými pravidlami.
V horúcom počasí udržiavajte vodnú rovnováhu tela: dehydratácia prispieva k zhoršeniu kardiovaskulárnych chorôb.

Ihneď po opaľovaní sa neponárajte do studenej vody, pretože na mieste postihnutom aj minimálnym aterosklerotickým plakom sa môže vyvinúť spazmus tepien. Toto nebezpečenstvo stúpa pri používaní alkoholických nápojov..
Ak je to možné, vyhnite sa dlhodobým letom alebo výletom autom - pri dlhodobej polohe v sede sa môže vyvinúť žilová trombóza dolných končatín. Ak sa predsa len rozhodnete pre takýto výlet, z času na čas si vyložte nohy, sedieť a vstávať.


Elizaveta PANCHENKO, časopis lekárskych vied „60 rokov nie je vek“

Aterotrombóza

Aterotrombóza je tvorba krvných zrazenín na aterosklerotickej vaskulárnej stene, ktorá je sprevádzaná ischémiou orgánov a tkanív. Klinicky sa aterotrombóza prejavuje známkami poškodenia srdca (bolesti na hrudníku, arytmie), mozgu (závraty, bolesti hlavy, mdloby) a dolných končatín (opuchy, prerušované krívanie). Diagnostické vyhľadávanie zahrnuje laboratórne metódy (lipidový profil a koagulogram), vaskulárny ultrazvuk, rentgenkontrastnú angiografiu. Na liečbu aterotrombózy sa používajú protidoštičkové lieky a lieky znižujúce hladinu lipidov, pri akútnej trombóze - trombolytiká. Menej často používané endovaskulárne chirurgické techniky.

ICD-10

  • Príčiny aterotrombózy
  • Patogenéza
  • Príznaky aterotrombózy
  • Komplikácie
  • Diagnostika
  • Liečba aterotrombózy
    • Konzervatívna terapia
    • Chirurgia
  • Prognóza a prevencia
  • Ceny liečby

Všeobecné informácie

Aterotrombóza je súhrnný názov pre patologické procesy prebiehajúce v cievach mozgu, srdca a ďalších vnútorných orgánov, končatín. Príznaky a špecifické klinické diagnózy pre túto vaskulárnu patológiu sú určené lokalizáciou lézie. V štruktúre všeobecnej úmrtnosti tvoria rôzne prejavy a komplikácie aterotrombózy asi 28%. Jeho prítomnosť znižuje priemernú dĺžku života o 5 - 7 rokov. Aterotrombóza sa zvyčajne vyvíja po dosiahnutí veku 50 - 55 rokov, častejšie sú chorí muži.

Príčiny aterotrombózy

Hlavným dôvodom je ateroskleróza, bez ktorej nemôžu vzniknúť charakteristické morfologické a klinické príznaky aterotrombózy. Tento stav nastáva pri dlhodobej existencii aterosklerotických zmien v cievach, absencii adekvátnej terapie znižujúcej hladinu lipidov. Dôležitým etiologickým faktorom je zvýšená aktivita zrážania krvi.

Pravdepodobnosť aterotrombózy sa zvyšuje, ak je prítomný jeden alebo viac rizikových faktorov. V modernej kardiológii sa za provokujúce považuje:

  • Nezávislé faktory: pokročilý vek, mužské pohlavie, nepriaznivá rodinná anamnéza kardiovaskulárnych chorôb;
  • Opravné faktory: hyperlipidémia, nadváha, zlé návyky.

U pacientov s diabetes mellitus je 2-násobne vyššia pravdepodobnosť aterotrombózy. Riziko rekurentnej epizódy sa zvyšuje 5-9 krát u pacientov, ktorí mali trombózu koronárnych ciev alebo mozgových tepien..

Patogenéza

Na rozvoj aterotrombózy je potrebná kombinácia 3 patofyziologických mechanizmov:

  • deštrukcia lipidového plaku;
  • zápalový proces v stene cievy;
  • aktivácia primárnej a sekundárnej hemostázy.

Aterosklerotické usadeniny sa často vyskytujú v miestach rozvetvenia krvných ciev. Postupom aterotrombózy sa ničí výstelka lipidových plakov, ktorá aktivuje zápalové cytokíny a adhézne molekuly.

V mieste poranenia sa hromadia krvné doštičky, ktoré zakrývajú poškodenú intimu cievy. Najskôr sa vytvorí krehký trombus trombocytov, po ktorom sa aktivuje koagulačná kaskáda. Vďaka tomu sa vytvorí silný trombus, ktorý úplne alebo čiastočne blokuje lúmen cievy. Hlavným patogenetickým článkom pri aterotrombóze je lokálna ischémia v tkanivách, ktoré sú zásobované krvou postihnutou tepnou.

Príznaky aterotrombózy

Príznaky ochorenia závisia od umiestnenia, počtu a rozsahu intravaskulárnych krvných zrazenín. Najčastejšie je postihnuté srdce, mozgové tkanivo a dolné končatiny. Pre koronárnu lokalizáciu aterotrombózy sú typické záchvaty angíny pectoris - bolesť na hrudníku pri chôdzi alebo fyzická námaha. Pocity bolesti trvajú až 10 minút, zmiznú po odpočinku a užívaní nitroglycerínu.

V počiatočnom štádiu poškodenia mozgových tepien sa pacienti sťažujú na periodické závraty. Menej časté obavy z tmavnutia v očiach, slabosti a ospalosti. Charakterizované silnou bolesťou hlavy a bolesťou v oblasti očných buliev, tinnitom. S progresiou aterotrombózy sa pozorujú parestézie končatín, znižuje sa svalová sila a fyzická aktivita. Niekedy sa na pozadí vyššie uvedených príznakov vyvíja mdloba..

Aterotrombóza ciev dolných končatín sa prejavuje pocitmi rýchlej únavy, brnenia alebo pálenia. Koža na nohách je neustále studená, bledá, niekedy s kyanotickým odtieňom. Večer alebo v noci sú kŕče v lýtkových svaloch. Pri ischémii svalov nôh je zaznamenaná prerušovaná klaudikácia - ostré bolesti v stehnách alebo dolných končatinách pri chôdzi. Možné silné opuchy nôh, dlhodobé nehojace sa vredy.

Komplikácie

Najčastejšie s aterotrombózou trpí srdce: keď sa odlomí trombus a upchá sa jedna z koronárnych ciev, vyvíja sa infarkt myokardu s veľkým ohniskom. Ochorenie končí smrťou v 6 - 10% prípadov. U ostatných pacientov sa vyvinie postinfarktová kardioskleróza, ktorá znižuje kontraktilitu myokardu. Pri aterotrombóze existuje riziko náhlej srdcovej smrti v dôsledku závažných arytmií.

Druhou najčastejšou komplikáciou je ischemická cievna mozgová príhoda. Toto ochorenie má vysokú úmrtnosť - asi 20% pacientov zomiera v prvých 3 mesiacoch. U 25% ľudí mŕtvica končí zdravotným postihnutím. Ďalšou závažnou komplikáciou aterotrombózy sú nekrotické lézie tkanív nôh. V pokročilých prípadoch sa jedná o suchú alebo mokrú gangrénu prstov, ktorá sa rozširuje na celé chodidlo.

Diagnostika

Existuje podozrenie na aterotrombózu identifikáciou charakteristických symptómov u pacientov s dlhou anamnézou aterosklerózy alebo ischemickej choroby srdca. Pacient vyžaduje komplexné vyšetrenie kardiológa alebo angiológa. Pri mozgových príznakoch je potrebná konzultácia s neurológom. Na potvrdenie diagnózy aterotrombózy sa používajú nasledujúce laboratórne a inštrumentálne metódy:

  • Analýzy. V lipidovom profile krvi je určené zvýšenie hladiny celkového cholesterolu o viac ako 6-7 mmol / l, prevaha aterogénnej frakcie lipoproteínov (LDL a VLDL). Koagulogram s aterotrombózou ukazuje zvýšenie zrážania krvi.
  • Cievny ultrazvuk. Na posúdenie prietoku krvi v tepnách sa vykonáva ultrazvukové vyšetrenie ciev mozgu a krku a dolných končatín. Ultrazvuk môže pomôcť vizualizovať aterosklerotické plaky a krvné zrazeniny. Na štúdium kontraktilnej a funkčnej aktivity srdca sa odporúča echokardiogram.
  • Angiografia. Pri podozrení na infarkt myokardu alebo cievnu mozgovú príhodu je potrebné invazívne vaskulárne vyšetrenie s kontrastom, ako aj na vizualizáciu vaskulatúry nôh. Ak sa zistia izolované príznaky aterotrombózy srdca, vykoná sa koronárna angiografia.
  • Ďalšie metódy. Diagnostický komplex sa vyberá na základe lokalizácie aterotrombózy. Na štúdium srdca sa používajú EKG, fonokardiografia, rádiografia OGK. Pre mozgové prejavy sa zobrazuje CT mozgu, v prípade potreby sa urobí EEG.

Liečba aterotrombózy

Konzervatívna terapia

Liečba drog je hlavnou metódou pre aterotrombózu. Lekárske opatrenia sú zamerané na spomalenie progresie patologických zmien a zníženie rizika smrteľných kardiovaskulárnych komplikácií. Pre úspešnú stabilizáciu sa používa niekoľko skupín liekov, ktoré sa predpisujú dlhodobo alebo na celý život. Hlavné oblasti liečby aterotrombózy:

  • Antitrombotická terapia. Lieky zo skupiny protidoštičkových látok (kyselina acetylsalicylová, deriváty tienopyridínu) sa užívajú v udržovacích dávkach na zníženie adhézie a agregácie krvných doštičiek. Pri ich nedostatočnej účinnosti sa k liečbe aterotrombózy pridávajú nepriame antikoagulanciá a antagonisty vitamínu K..
  • Trombolytická terapia. Špeciálne enzýmové prípravky, ktoré ničia krvnú zrazeninu, sa zavádzajú v akútnych obdobiach mŕtvice a infarktu myokardu. Trombolytiká rýchlo obnovujú prietok krvi v postihnutej tepne, zmenšujú oblasť ischemického poškodenia. Liečebný režim pre komplikácie aterotrombózy je doplnený selektívnymi inhibítormi faktorov zrážania krvi.
  • Liečba znižujúca hladinu lipidov. Lieky, ktoré normalizujú hladinu lipoproteínov a cholesterolu, sú indikované na spomalenie progresie aterosklerózy a na zabránenie tvorby nestabilných lipidových plakov. Používajú sa hlavne statíny a fibráty, menej často sekvestranty žlčových kyselín a deriváty kyseliny nikotínovej.
  • Terapia sprievodných ochorení. V prípade arteriálnej hypertenzie sa odporúča kombinovaná liečba antagonistami vápnika, diuretikami, ACE inhibítormi. Na liečbu ischemickej choroby srdca sú predpísané antianginózne lieky a kardioprotektory.

Chirurgia

Pri úplnom uzavretí arteriálnej cievy sú účinné chirurgické revaskularizačné techniky. Špecialisti v oblasti kardiochirurgie pre aterotrombózu uprednostňujú endovaskulárne intervencie, ktoré sú vysoko účinné a majú krátke obdobie na zotavenie. Dajte transluminálnu balónikovú angioplastiku alebo perkutánne stentovanie.

Keď sú krčná tepna a ďalšie cievy zásobujúce mozog poškodené, neurochirurgovia používajú endovaskulárnu alebo otvorenú tromboextrakciu. Operácia sa vykonáva s plávajúcim trombom, zníženou perfúziou postihnutej hemisféry a prítomnosťou zóny penumbra okolo ohniska (časti buniek, ktoré môžu obnoviť svoju funkciu). Angioplastika a stentovanie sú indikované na aterotrombózu proximálnych artérií končatín..

Prognóza a prevencia

Pri včasnom začatí liečby liekom u väčšiny pacientov s aterotrombózou je stav kompenzovaný, riziko komplikácií z kardiovaskulárneho systému sa niekoľkokrát znižuje. Prognóza je priaznivá pri absencii aterotrombotických príhod (srdcový infarkt, cievna mozgová príhoda) v anamnéze pacienta. Primárna prevencia aterotrombózy spočíva v eliminácii rizikových faktorov správania, normalizácii telesnej hmotnosti a kontrole hladín cholesterolu v krvi..

Aterotrombóza

Mnoho ľudí má predstavu o následkoch infarktu, mozgovej príhody. O cievnych ochoreniach dolných končatín. Málokto však chápe, čo majú spoločné..

Väčšina ľudí si uvedomuje následky srdcového infarktu a mozgovej príhody. Mnoho ľudí vie, čo je to choroba periférnych ciev dolných končatín. Ale zároveň si veľmi málo ľudí uvedomuje, že tieto choroby majú veľa spoločného: sú založené na aterotrombóze.

Čo je aterotrombóza?

Aterotrombóza je progresívne ochorenie, ktoré sa začína aterosklerózou. Pri ateroskleróze sa tvoria usadeniny tuku, spojivového tkaniva a minerálov, ktoré spôsobujú čoraz väčšie zhrubnutie stien tepien. Najkatastrofickejšími dôsledkami sú prasknutie aterosklerotických plátov, ktoré je sprevádzané aktiváciou krvných doštičiek a tvorbou krvnej zrazeniny (trombu). Ak je krvná cieva blokovaná krvnou zrazeninou, môže dôjsť k infarktu. Pri poškodení mozgových ciev vzniká mŕtvica. Porušenie prietoku krvi v cievach nôh sprevádza bolesť a v najťažších prípadoch je nevyhnutné vykonať operáciu na cievach alebo amputáciu nohy. Vo všetkých týchto situáciách hovoríme o aterotrombóze..

Problém je v tom, že ak sa u človeka objaví aterotrombóza, potom postihuje viac ako jeden orgán. Napríklad ochorenie periférnych tepien je u väčšiny pacientov asymptomatické, ale zároveň zvyšuje riziko úmrtia na srdcový infarkt alebo mozgovú príhodu až 6-krát. Pacienti, ktorí prekonali infarkt, majú zvýšené riziko mozgovej príhody a infarktu myokardu. Existuje tiež zvýšené riziko srdcového infarktu a opätovnej mozgovej príhody po mozgovej príhode..

U koho sa vyvinie aterotrombóza?

Aterotrombóza je zodpovedná za viac ako 28% úmrtí na celom svete. Jeho frekvencia sa neustále zvyšuje, o čom svedčí aj prudký nárast výskytu srdcových infarktov a mozgových príhod. Známky aterotrombózy možno zistiť aj v dospievaní. Miera jeho progresie závisí od dedičnosti a prítomnosti mnohých rizikových faktorov. Prítomnosť niekoľkých rizikových faktorov ďalej zvyšuje pravdepodobnosť vzniku aterotrombózy. Napríklad, ak má pacient hypertenziu, cukrovku a vaskulárne lézie dolných končatín, riziko mozgovej príhody sa zvyšuje desaťkrát..

Zníženie rizika

Boj s rizikovými faktormi má našťastie skutočný rozdiel. Okrem zmeny životného štýlu sa môžu lieky používať na zníženie hladiny cholesterolu, krvného tlaku a na zabránenie prilepenia krvných doštičiek k sebe. Zistilo sa, že protidoštičkové lieky znižujú pravdepodobnosť vaskulárnej oklúzie. Vedecké štúdie preukázali, že agresívne riadenie rizikových faktorov u vysoko rizikových ľudí môže znížiť pravdepodobnosť vzniku kardiovaskulárnych komplikácií v nasledujúcich 5 rokoch o 50%.

Infarkt

Infarkt sa vyvíja, keď aterotrombóza spôsobí čiastočné alebo úplné zablokovanie srdcovej cievy, čo vedie k porušeniu prívodu kyslíka do srdcového svalu. Srdcový infarkt môže spôsobiť náhlu smrť alebo je komplikovaný srdcovým zlyhaním alebo arytmiami. Okrem toho zvyšuje riziko mŕtvice a infarktu myokardu..

Hlavné príznaky srdcového infarktu sú:

  • Bolesť na hrudníku, ktorá trvá niekoľko minút alebo zmizne a potom sa vráti.
  • Bolesť niekedy vyžaruje do jednej alebo oboch rúk, chrbta, krku, čeľuste alebo brucha.
  • Bolesť na hrudníku je často sprevádzaná pocitom dýchavičnosti.
  • Okrem toho sa u vás môže vyskytnúť studený pot, nevoľnosť alebo závraty..

Mŕtvica

Aterotrombóza mozgových ciev vedie k rozvoju ischemickej cievnej mozgovej príhody. Ischemická cievna mozgová príhoda môže byť spôsobená tromboembolizmom - v tomto prípade je cieva blokovaná trombom, ktorý sa kdekoľvek v tele odlomí z plaku a prenesie sa do mozgu krvou. Ak upchatie cievy trvá menej ako 24 hodín a nie je sprevádzané pretrvávajúcimi príznakmi alebo poškodením mozgu, diagnostikuje sa prechodná cerebrovaskulárna príhoda, ktorá je predzvesťou mozgovej príhody. Ďalším variantom cerebrovaskulárnej príhody je hemoragická cievna mozgová príhoda, ktorá sa vyvíja v dôsledku prasknutia cievy a krvácania do mozgu..

Výskum v posledných rokoch ukázal, že 25% pacientov s mozgovou príhodou zomrie v priebehu nasledujúcich 10 rokov na druhú mozgovú príhodu a 33% - na kardiovaskulárne choroby.

Hlavné príznaky mozgovej príhody sú:

  • Náhly pocit necitlivosti, slabosť svalov tváre, rúk alebo nôh, najmä na jednej strane tela
  • Náhle zhoršenie vedomia alebo reči
  • Náhle zhoršenie zraku jedného alebo oboch očí
  • Náhly nástup chôdze, problémy s rovnováhou alebo koordináciou, závraty

Ochorenie periférnych artérií dolných končatín

Porušenie prietoku krvi v zúžených tepnách nôh môže viesť k rôznym následkom. U približne tretiny pacientov, ktorí prejdú určitú vzdialenosť, sa objaví bolesť alebo nepríjemné pocity v oblasti zadku, stehien alebo dolných končatín, ktoré potom prejdú. Táto bolesť sa nazýva prerušovaná klaudikácia. Niektorí pacienti sa sťažujú na studené nohy. Dve tretiny pacientov s ochorením periférnych artérií dolných končatín sú asymptomatické, čo predstavuje zvlášť vážnu hrozbu. V skutočnosti 75% pacientov s periférnymi vaskulárnymi ochoreniami dolných končatín zomiera na kardiovaskulárne choroby alebo mozgovú príhodu.

Diagnostika ochorenia periférnych artérií dolných končatín

Ochorenie periférnych artérií dolných končatín býva často bez príznakov, čo nás núti hľadať ďalšie spôsoby jeho diagnostiky. Ak sa zameriavate iba na klasický príznak (prerušovaná klaudikácia), potom bude diagnóza stanovená iba u 10 - 15% pacientov. Jednoduchým indikátorom na diagnostiku zúženia periférnych artérií dolných končatín je index pomeru krvného tlaku v nohe a ruke. Táto metóda je jednoduchá, lacná a pre pacienta nezaťažujúca. Štúdiu je možné vykonať za približne 10 minút v ordinácii lekára. Sofistikovanejšie testy, ako je Doppler, angiografia alebo zobrazovanie magnetickou rezonanciou, sa používajú u starších ľudí a ľudí s cukrovkou..

Koncept aterotrombózy je základom patogenézy kardiovaskulárnych chorôb. Hlavné smery antitrombotickej terapie

* Dopadový faktor na rok 2018 podľa RSCI

Časopis je zaradený do Zoznamu recenzovaných vedeckých publikácií Vyššej atestačnej komisie.

Prečítajte si v novom čísle

Mechanizmy vývoja aterotrombózy

Mechanizmy vývoja aterotrombózy
Koncept aterotrombózy sa vytvoril na konci minulého storočia, keď sa získalo dostatok dôkazov o tom, že ateroskleróza, ktorá je základom vývoja aterosklerotického plaku a tvorby trombov na jej poškodenom povrchu, navzájom úzko súvisia. Z morfologického hľadiska je aterotrombóza charakterizovaná prítomnosťou ruptúry, trhliny alebo erózie na povrchu aterosklerotického plaku, ktoré sú „pokryté“ trombom rôznych veľkostí (od temenného po úplný okludujúci lúmen tepny).
Klinické prejavy aterotrombózy závisia od umiestnenia aterómu a veľkosti trombu. S porážkou brachiocefalických artérií klinické prejavy zodpovedajú porušeniu cerebrálneho obehu rôznej závažnosti; s koronárnou lokalizáciou aterotrombózy - prejavmi ischemickej choroby srdca, od stabilných foriem po akútne koronárne syndrómy (ACS); s lokalizáciou procesu v artériách zásobujúcich dolné končatiny - príznaky prerušovaného krívania.
Aterotrombóza nie je len generalizovaná [1], ale aj neustále progresívna choroba [2]. Stabilné formy jeho prejavov (napríklad námahová angína alebo prerušovaná klaudikácia) sú spojené so zvýšením veľkosti aterosklerotického plaku, ktorý postupne zužuje lúmen tepny. Pokiaľ sú zachované viečko a jednovrstvová endoteliálna vrstva pokrývajúca aterosklerotický plak, sú prejavy aterotrombózy stabilné, ale keď sa objaví prasklina alebo prasknutie vláknitého viečka, defekt je „pokrytý“ trombom pozostávajúcim z krvných doštičiek a fibrínovou sieťou naplnenou erytrocytmi. Vzhľad trombu na povrchu aterómu, ktorého veľkosť sa môže zväčšiť alebo zmenšiť, vytvára podmienky pre nestabilitu obehu orgánu. Napríklad, keď je lézia lokalizovaná v koronárnej nádrži, u pacienta sa objavia príznaky nestabilnej anginy pectoris alebo infarktu myokardu s malým ohniskom (ACS bez elevácie segmentu ST), a keď je lokalizovaná v mozgových cievach, príznaky prechodnej cerebrovaskulárnej príhody. S dramatickým nárastom trombu sa vyvíja arteriálna oklúzia, ktorá môže viesť k rozvoju infarktu myokardu, ischemickej cievnej mozgovej príhody, gangrény dolných končatín..
Bolo zistené, že tvorba trombov je príčinou nielen akútnych stavov, ale aj progresie ochorenia. Svedčí o tom skutočnosť detekcie fibrínu a hromadenia krvných doštičiek v samotnom ateróme. Predpokladá sa, že výskyt mikrotrhliniek a iného poškodenia endotelovej monovrstvy je sprevádzaný tvorbou primárnej „doštičkovej doštičky“ a fibrínu, ktoré sú určené na pokrytie vzniknutej chyby až do rastu spojivového tkaniva..
Keď už hovoríme o mechanizmoch vývoja aterotrombózy, mali by sme spomenúť aj možnú mikroembolizáciu mikrocirkulačného lôžka fragmentmi „trombocytovej zátky“, ktorá je zničená prietokom krvi v tepne [3,4]. Mikroemboly sa tvoria počas obdobia "aktívneho" plaku niekoľko dní, týždňov alebo dokonca mesiacov a môžu viesť k upchatiu mikrociev myokardu, mozgu a periférnych tkanív. Mikroembolizáciu môžu tiež spôsobiť kryštály cholesterolu a iné malé fragmenty, ktoré sa rozpadajú z aterosklerotických plakov. Existuje názor, že mikroembolizácia môže spôsobiť rozvoj srdcového zlyhania, vaskulárnej demencie.
Morfologické a experimentálne štúdie [5,6] umožnili identifikovať znaky charakteristické pre stabilné a nestabilné aterosklerotické plaky. Stabilný povlak je charakterizovaný tvrdým vláknitým viečkom vystuženým kolagénom a ďalšími zložkami extracelulárnej matrice (ECM). Obsahuje veľké množstvo buniek hladkého svalstva (SMC), ktoré podporujú ECM a vláknitý uzáver. Naproti tomu nestabilný povlak má tenký vláknitý uzáver, jeho kolagénová matrica je fragmentovaná. Má znížené množstvo SMC, je tu veľké lipidové jadro nabité penovými bunkami. Nestabilný plak obsahuje vysokú koncentráciu zápalových buniek vylučujúcich cytokíny, ktoré znižujú syntézu kolagénu a podporujú apoptózu buniek hladkého svalstva. Tkanivový faktor (TF) sa uvoľňuje z membrán buniek podrobených apoptóze, čo „naštartuje“ koagulačnú kaskádu, čo vedie k tvorbe fibrínu.
Pri vývoji aterotrombózy sa rozlišujú tri kľúčové vzájomne súvisiace momenty: deštrukcia výstelky plaku, zápalové reakcie a aktivácia krvných doštičiek a koagulačná kaskáda. Ako viete, rast aterosklerotického plaku začína hromadením lipidov v miestach rozvetvenia krvných ciev, ktoré sú najviac vystavené šmykovému stresu. Je to tak kvôli skutočnosti, že makrofágy zachytávajú lipidy a napadajú vaskulárnu intimu. Väzbu a penetráciu makrofágov do intimy uľahčujú adhezívne molekuly a zápalové cytokíny, ako aj enzýmy z rodiny matricových metaloproteináz. Adhezívne molekuly sa podieľajú na interakcii monocytov s vaskulárnou stenou a cytokíny a matrixové metaloproteinázy uľahčujú ich penetráciu do steny cievy..
V reakcii na penetráciu lipidov a poškodenie endotelu uvoľňujú doštičky, SMC a lymfocyty cytokíny, ktoré naopak stimulujú väčšinu buniek k tvorbe matrixových metaloproteináz. Matricová metaloproteináza-9 spôsobuje degradáciu ECM, ktorá uľahčuje penetráciu monocytov cez endotel a ich akumuláciu a tiež vytvára príležitosti na zvýšenú migráciu SMC a aktiváciu krvných doštičiek a koagulačnej kaskády..
Tvorba trombov na povrchu poškodeného aterómu nastáva v dôsledku aktivácie krvných doštičiek a koagulačnej kaskády. Oba procesy prebiehajú súčasne a doštičková membrána slúži ako fosfolipidový povrch, na ktorom je aktivovaná kaskáda. Podľa moderných konceptov sa aktivácia krvných doštičiek začína ich adhéziou (prilepením) k poškodenému deendotelizovanému úseku cievy, potom dôjde k ich agregácii (prilepeniu) k vytvoreniu tzv. „zátky“ primárnych doštičiek. Trombíny trombocytov sú krehké, ľahko sa „vyplavujú“ prietokom krvi a môžu spôsobiť mikrovaskulárnu obštrukciu.
Aktivácia koagulačnej kaskády je spojená s expozíciou tkanivového faktora na povrchu aterómu, ktorý je spolu s cholesterolom a jeho estermi obsiahnutý v makrofágoch aterosklerotických plakov. Vďaka aktivácii koagulačnej kaskády sa vytvára trombín - kľúčový enzým zrážania krvi.
Trombín je multifunkčný enzým. Podporuje premenu fibrinogénu na fibrín a je silným induktorom agregácie krvných doštičiek. Trombín aktivuje reakcie, ktoré zvyšujú tvorbu trombínu, a po jeho naviazaní na trombomodulín sa aktivuje antikoagulačný systém na intaktnom endoteli. Známy inhibítor fibrinolýzy aktivovaný trombínom, ako aj schopnosť trombínu ovplyvňovať vaskulárny tonus, proliferáciu buniek hladkého svalstva a syntézu kolagénu, a tým sa podieľať na procesoch opravy tkaniva..
V súvislosti s vyššie uvedeným sa zdá, že lieky, ktoré inhibujú funkciu krvných doštičiek a koagulačnú kaskádu, sú teoreticky opodstatnené na prevenciu a liečbu všetkých prejavov aterotrombózy..
Epidemiológia aterotrombózy
Hlavnou príčinou úmrtia v populácii sú rôzne prejavy aterotrombózy. Podľa WHO [7] spomedzi 55 694 000 ľudí, ktorí zomreli na planéte v roku 2000, predstavovala aterotrombóza 28,7%, infekčné a parazitárne choroby - 17,8%, onkologické choroby - 12,6%, úrazy - 9,1 %, pľúcne choroby - 6%, AIDS - 5,1%.
Ďalšia analýza údajov z Framinghamovej štúdie publikovaná v roku 2002 [8], ktorá predstavuje výsledky 40-ročného pozorovania 5070 mužov a žien, ktorí v čase zaradenia do štúdie nemali známky kardiovaskulárnych ochorení, preukázala, že 60% z nich po 40 rokoch rokov sa vyvíjajú kardiovaskulárne ochorenia aterotrombotickej povahy, ktoré významne skracujú očakávanú dĺžku života. Ak má 60-ročný muž bez aterotrombotickej choroby priemernú dĺžku života 20 rokov, potom u pacienta, ktorý utrpel infarkt myokardu, sa tento ukazovateľ zníži o 9,2 roka a u pacienta, ktorý utrpel ischemickú cievnu mozgovú príhodu, o 12 rokov..
Aj v takej civilizovanej krajine, akou je Veľká Británia, je štruktúra výsledkov pacientov s ischemickou mozgovou príhodou zarážajúca v beznádeji. Podľa Hankey et al., 1999 [9], z 2400 pacientov s ischemickou cievnou mozgovou príhodou 29% pacientov zomrie do jedného roka (20% v prvých troch mesiacoch, 9% v nasledujúcich 9 mesiacoch). Dvadsať päť percent pacientov zostane postihnutých a iba 46% pacientov sa z mozgovej príhody úplne zotaví. Ako ukazujú štúdie 10,11,12, ako aj americký národný vzdelávací program pre liečbu hypercholesterolémie [13], prvá epizóda aterotrombotického ochorenia významne zvyšuje riziko opakujúcich sa aterotrombotických príhod. Odložený infarkt myokardu teda zvyšuje riziko recidívy, vrátane fatálneho infarktu myokardu, 5-7-krát a 3-4-násobne vyššie riziko cerebrovaskulárnej príhody. Odložené porušenie cerebrálneho obehu 2-3 krát zvyšuje riziko infarktu myokardu a 9 krát riziko opakovanej ischemickej cievnej mozgovej príhody. Prítomnosť prerušovanej klaudikácie v dôsledku aterotrombotických lézií artérií dolných končatín zvyšuje riziko infarktu myokardu štyrikrát a riziko cievnej mozgovej príhody trikrát..
Zákernosť aterotrombózy spočíva v systémovej povahe lézie. Pacient, ktorý mal aterotrombotickú príhodu, má zvýšené riziko recidívy v rovnakom alebo odlišnom vaskulárnom systéme. Preto terapia zameraná na liečenie konkrétnej aterotrombotickej epizódy má tiež profylaktický účinok vo vzťahu k možným následným udalostiam..
Analýza 1 905 pacientov s vysokým rizikom vzniku kardiovaskulárnych príhod (po infarkte myokardu, mozgovej príhode alebo s prerušovanou klaudikáciou) zahrnutých do štúdie CAPRIE [24] ukázala, že 26% z nich malo prejavy aterotrombotických lézií vo viac ako jednej vaskulárnej mise [14 ]. Podľa ruského fragmentu epidemiologickej štúdie AGATHA [15] je u nás rovnaký ukazovateľ 36%.
Pacienti trpiaci prerušovanou klaudikáciou aterosklerotickej genézy majú vysoké riziko aterotrombotických komplikácií. Bohužiaľ sa tejto kategórii pacientov venuje malá pozornosť, čo je spôsobené absenciou príznakov anginy pectoris u väčšiny z nich v dôsledku obmedzenej pohyblivosti. Väčšina z nich napriek tomu zomiera na aterotrombotické epizódy v koronárnych a brachiocefalických oblastiach. Ako ukazujú naše údaje [16], miera prežitia týchto pacientov počas 5 rokov sledovania je iba 70%. Zároveň 26% pacientov počas tejto doby trpí trombotickými epizódami, z ktorých polovica končí smrteľne.
Rizikové faktory pre aterotrombózu
Rizikové faktory kardiovaskulárnych chorôb sú dobre známe [17,18,19,20]. Patria sem arteriálna hypertenzia, hyperlipidémia, obezita, fajčenie, diabetes mellitus, mužské pohlavie, vek, rodinná anamnéza, sedavý životný štýl, fibrilácia predsiení. Napriek tomu sa stále objavujú noví kandidáti na titul rizikového faktora pre aterotrombózu: homocysteinémia, fibrinogén, C-reaktívny proteín, inhibítor aktivátora tkanivového plazminogénu, index členok-brachiál, hrúbka intima / média, ako aj genetické faktory. Okrem toho je akákoľvek predchádzajúca aterotrombotická epizóda (ACS, cievna mozgová príhoda, prechodný ischemický záchvat) tiež rizikovým faktorom pre nasledujúce epizódy. Je dôležité nielen vedieť o rizikových faktoroch, ale aj ich včas identifikovať a sledovať na pozadí prebiehajúcich zásahov. Agresívna úprava rizikových faktorov u pacientov s vysokým rizikom kardiovaskulárnych ochorení môže znížiť riziko opakujúcich sa epizód o 50%.
Hlavné smery
antitrombotická terapia
Hlavné smery antitrombotickej liečby sú spojené s účinkom na proces zrážania krvi, a to inhibícia adhézie a agregácie krvných doštičiek (protidoštičkové lieky), inaktivácia trombínu (nefrakcionovaný heparín, nízkomolekulárne heparíny, ximelagatran), inaktivácia krvného koagulačného faktora Xa (nízka molekulová hmotnosť), tvorba faktorov zrážania krvi závislých od vitamínu K (antagonisty vitamínu K). Trombolytická liečba je zameraná na ničenie krvných zrazenín, ktoré upchávajú lumen artérií, a používa sa v akútnych obdobiach infarktu myokardu a ischemickej cievnej mozgovej príhody na rýchle obnovenie priechodnosti infarktu a cievnej mozgovej príhody..
Moderné predstavy o mechanizmoch vývoja aterotrombózy naznačujú dôležitú úlohu liekov, ktoré inhibujú funkciu krvných doštičiek a koagulačnú kaskádu pri prevencii a liečbe prejavov aterotrombózy. Liečba a prevencia aterotrombózy sa neobmedzuje iba na antitrombotické lieky a mala by zahŕňať použitie statínov, ACE inhibítorov, antihypertenzív, antianginóznych a hypoglykemických látok. V tomto článku sa však obmedzíme na zváženie možností antitrombotickej terapie z hľadiska medicínskych dôkazov..
Protidoštičkové lieky
v liečbe a prevencii
srdcovo-cievne ochorenie
Kyselina acetylsalicylová (ASA)
História dôkazov účinnosti protidoštičkových liekov pri liečbe a prevencii kardiovaskulárnych chorôb je spojená s ASA, ktorá je známa už viac ako 100 rokov. Kyselina acetylsalicylová ireverzibilne inhibuje doštičkovú cyklooxygenázu (COX), v dôsledku čoho klesá syntéza cyklických endopericis - induktorov agregácie doštičiek: PGG2 PGH2 a tromboxánu A2 z kyseliny arachidónovej. ASA blokuje reakciu na uvoľnenie krvných doštičiek vyvolanú ADP a norepinefrínom a neovplyvňuje adhéziu krvných doštičiek.
Účinnosť ASA pri znižovaní rizika mozgovej príhody, srdcového infarktu a kardiovaskulárnej smrti bola stanovená pre väčšinu vysoko rizikových kardiovaskulárnych chorôb (akútny a predchádzajúci infarkt myokardu a ischemická cievna mozgová príhoda alebo prechodná cerebrovaskulárna príhoda, nestabilná a stabilná angina pectoris, prerušovaná klaudikácia) a je okolo 22 % (Obr. 1). To bol základ pre odporúčanie ASA pri absencii známych kontraindikácií s uvedenou patológiou ako prostriedkom sekundárnej prevencie [21]..
Účinnosť ASA pri liečbe a prevencii kardiovaskulárnych chorôb bola stanovená pre širokú škálu dávok - od 30 do 50 mg do 1 500 mg / deň. Voľba optimálnej dávky ASA je určená predovšetkým preukázanou klinickou účinnosťou, malé (75-100 mg) dávky ASA, s dostatočnou blokádou syntézy tromboxánu A2, minimálne inhibujú tvorbu prostacyklínu a prostaglandínov v žalúdočnej sliznici..
Predpis ASA na účely primárnej prevencie je indikovaný u osôb s niekoľkými rizikovými faktormi, u ktorých je riziko vzniku vaskulárnych epizód najmenej 1,5% ročne [22]. V takom prípade sa dávka 75 mg považuje za účinnú. Ak sa ASA predpisuje pacientom s arteriálnou hypertenziou, hladina diastolického krvného tlaku by nemala presiahnuť 85 mm Hg.
V posledných rokoch začali hovoriť o možnom odpore voči ASA, stále však neexistuje jasná definícia tohto konceptu. Rezistenciou na ASA sa rozumie nedostatok schopnosti ASA predchádzať trombotickým komplikáciám a neschopnosť potlačiť produkciu tromboxánu A2. Bohužiaľ stále neexistuje štandardizovaný laboratórny test na detekciu rezistencie na ASA, ktorý pravdepodobne súvisí so širokým rozsahom jeho detekcie - od 5 do 45%. Medzi dôvody rezistencie na ASA patria: polymorfizmus a / alebo mutácia génu COX-1, možnosť tvorby tromboxánu A2 v makrofágoch a endotelových bunkách pomocou COX-2, IIb / IIIa polymorfizmus receptorov krvných doštičiek, aktivácia krvných doštičiek inými cestami, ktoré nie sú blokované ASA.
Medzi štúdiami, ktoré identifikovali tento problém a v ktorých sa porovnávali laboratórne príznaky rezistencie na ASA s klinickými výsledkami, je potrebné spomenúť prácu Eikelbooma a kol., 2002. Autori merali obsah stabilného metabolitu tromboxánu A2 v moči u jedincov užívajúcich ASA a následne sledovali ich výsledky počas 5 rokov sledovania. Zistilo sa, že u jedincov s vysokým vylučovaním stabilného metabolitu tromboxánu A2 je riziko vzniku kardiovaskulárnych epizód 1,8-krát vyššie [23]. Doposiaľ sa žiadny z testov na štúdium funkcie krvných doštičiek neodporúča na hodnotenie jej účinku u konkrétneho pacienta [22] a ASA sa predpisuje podľa klinických indikácií.
Klopidogrel
Na konci minulého storočia sa objavila nová trieda protidoštičkových liekov - tienopyridíny, ktorých najsľubnejším predstaviteľom je klopidogrel. Mechanizmus účinku klopidogrelu je spojený so selektívnou blokádou agregácie krvných doštičiek vyvolanou ADP (obr. 2). Keď sa klopidogrel užíva perorálne, rýchlo sa vstrebáva a premieňa sa v pečeni na aktívny metabolit - SR 26334; klopidogrel nemá in vitro účinok. Zistilo sa, že klopidogrel ireverzibilne modifikuje ADP-receptor P2Y12, čo vedie k zníženiu stimulácie adenozíndifosfátu mechanizmu adenylátcyklázy. Klopidogrel znižuje počet väzbových miest pre ADP bez zmeny afinity receptora. Stabilita modifikácie receptora P2Y12 závisí od trvania príjmu liečiva a jeho dávky. Pri jednorazovej perorálnej dávke 400 mg liečiva sa maximálny účinok dosiahne po 2 hodinách a zostane stabilný po dobu 48 hodín, pri dennej dávke 75 mg sa maximálny účinok dosiahne po 4 - 7 dňoch. Polčas metabolitu SR 26334 je 8 hodín. Po vysadení lieku sa funkcia krvných doštičiek obnoví po 7 dňoch.
Na vyriešenie problému možnosti použitia klopidogrelu bolo potrebné jeho porovnanie s ASA vo rozsiahlej štúdii. Na túto otázku odpovedala štúdia CAPRIE [24], publikovaná v roku 1996, ktorá zahŕňala 1 855 pacientov s vysokým rizikom vzniku aterotrombotických epizód, medzi ktorými boli aj pacienti, ktorí nedávno prekonali srdcový infarkt, cievnu mozgovú príhodu, prechodnú cerebrovaskulárnu príhodu alebo prerušovanú klaudikáciu aterosklerotickej genézy. V štúdii CAPRIE sa klopidogrel 75 mg denne porovnával s ASA 325 mg. Počas 36 mesiacov pozorovania bol pokles relatívneho rizika srdcových infarktov, mozgových príhod a vaskulárnej smrti v skupine s klopidogrelom 8,7%, p = 0,043. Názor odborníkov podľa výsledkov štúdie bol, že sa objavilo nové protidoštičkové liečivo s mechanizmom účinku odlišným od ASA, ktorý nie je menej účinný ako ASA a ešte účinnejší u pacientov s infarktom myokardu, mozgovou príhodou a trpiacich prerušovanou klaudikáciou. Analýza prínosov klopidogrelu podľa podskupiny pacientov zistila jeho najväčší prínos u jedincov s prerušovanou klaudikáciou. Je možné, že to bolo spôsobené skutočnosťou, že u týchto pacientov má ADP ako induktor agregácie väčší význam ako tromboxán A2, ktorého obsah je znížený u pacientov užívajúcich ASA. Výsledky štúdie CAPRIE umožnili odborníkom na antiagregačné lieky dospieť k záveru, že u pacientov s periférnou aterosklerózou, cerebrovaskulárnym ochorením a koronárnou aterosklerózou a vysokým rizikom aterotrombotických epizód môže klopidogrel slúžiť ako alternatíva k ASA, najmä ak netoleruje..
Vznik druhého účinného perorálneho protidoštičkového činidla, ale so zásadne odlišným mechanizmom účinku, prispel k štúdiu účinnosti spoločného podávania ASA a klopidogrelu u pacientov s indikáciami na protidoštičkovú liečbu, najmä preto, že experimentálne údaje využívajúce model králičej trombózy naznačovali synergizmus antitrombotického účinku ASA a klopidogrelu. Okrem toho bola do polovice 90. rokov minulého storočia ASA zahrnutá ako povinný liek takmer do všetkých odporúčaní na liečbu klinických prejavov aterotrombózy. Prvý dôkaz výhod kombinácie ASA s klopidogrelom v porovnaní s ASA bol získaný v štúdii CURE [25] u pacientov s ACS bez pretrvávajúceho zvýšenia segmentu ST na EKG..
Výsledky štúdie preukázali, že u pacientov randomizovaných do skupiny kombinovanej protidoštičkovej liečby bol počas 12 mesiacov sledovania pozorovaný výskyt smrti, srdcového infarktu a ischemickej cievnej mozgovej príhody o 20% menej často. V tejto štúdii sa použila nasycovacia dávka klopidogrelu 300 mg, čo umožnilo urýchliť účinok lieku - rozdiely v porovnávaných skupinách sa začali objavovať po dvoch hodinách a pretrvávali 12 mesiacov pozorovania.
Ako každé antitrombotikum, klopidogrel zvyšuje riziko krvácania. Výskyt krvácaní v štúdii CURE bol vyšší u pacientov užívajúcich ASA v dávkach presahujúcich 100 mg denne. Preto, ak je nevyhnutné užívať dlhodobú kombináciu ASA a klopidogrelu v dennej dávke 75 mg, optimálna dávka ASA by nemala presiahnuť 100 mg..
Výsledky štúdie CURE boli také presvedčivé, že sa stali základom pre zahrnutie kombinácie ASA a klopidogrelu do odporúčaní na liečbu pacientov s akútnym koronárnym syndrómom bez pretrvávajúceho zvýšenia segmentu ST na EKG a vysokého rizika komplikácií. Klopidogrel sa má podávať spolu s ASA ihneď po stanovení diagnózy s nasycovacou dávkou 300 mg prvý deň a potom 75 mg denne počas 9 - 12 mesiacov. Ak je potrebné zavedenie bypassu koronárnych artérií, klopidogrel sa má zrušiť 5 dní pred operáciou.
Pri liečbe rôznych prejavov srdcových chorôb sa často používajú perkutánne koronárne intervencie (PCI), ktoré zahŕňajú balónikovú angioplastiku a stentovanie koronárnych artérií a umožňujú elimináciu stenózy a „prekrytie“ trombogénneho povrchu rozšírenej artérie. Užívanie klopidogrelu na PCI sa začalo po zverejnení výsledkov štúdie CLASSICS [26]. Výhody kombinácie ASA s klopidogrelom pre PCI u pacientov s akútnym koronárnym syndrómom bez zvýšenia ST v súvislosti s vývojom smrti, infarktu myokardu a potreby revaskularizácie boli preukázané v štúdii CURE-PCI [27].
Významné argumenty na zdôvodnenie potreby použitia klopidogrelu na PCI boli získané v štúdii CREDO [28], ktorej účelom bolo porovnať 12-mesačnú liečbu klopidogrelom v dávke 75 mg / deň s placebom, posúdiť uskutočniteľnosť použitia nárazovej dávky 300 mg a bezpečnosť dlhodobého užívania lieku. u pacientov po PCI. Výsledky štúdie preukázali významný prínos z dlhodobého užívania klopidogrelu u pacientov po PCI, ktorý sa prejavil v znížení rizika úmrtia, srdcového infarktu a mozgovej príhody o 27%, a tiež nám umožnili dospieť k záveru, že je vhodné podať úvodnú dávku 300 mg najmenej 6 hodín pred intervenciou..
Účinnosť kombinácie ASA a klopidogrelu sa študovala aj pri infarkte myokardu so zvýšením ST na EKG. Výsledky prvých dvoch štúdií boli prezentované v Orlande na výročnom zasadnutí American College of Cardiology začiatkom marca 2005. Štúdia CLARITY-TIMI [28] ukázala, že pridanie klopidogrelu k ASA a trombolytickému činidlu pri infarkte myokardu s eleváciou ST na EKG zlepšuje priechodnosť artérie spojenej s infarktom a znižuje celkový výskyt úmrtia, rekurentných infarktov myokardu a oklúzií artérií spojených s infarktom. Veľká štúdia COMMIT / CCS-2 uskutočnená na čínskej populácii, ktorá zahŕňala takmer 46 000 pacientov s infarktom myokardu počas prvých 24 hodín príznakov, z ktorých 67% prišlo počas prvých 12 hodín od nástupu bolesti a polovica dostala trombolytickú liečbu, zistila, že suplementácia klopidogrelom, okrem zníženia celkového koncového ukazovateľa (smrť, opakovaný infarkt, mŕtvica) z 10,1 na 9% (2p = 0,002) znížila mieru úmrtnosti z 8,1% na 7,7% (2p = 0,03).
Na rozdiel od pacientov s prejavmi aterotrombózy v koronárnych artériách a artériách dolných končatín u pacientov s cerebrovaskulárnou patológiou nevyzerajú výhody klopidogrelu oproti ASA, ani kombinácia klopidogrelu s ASA pred monoterapiou ASA, tak presvedčivo..
Samostatná analýza viac ako 6 000 pacientov s nedávnou ischemickou cievnou mozgovou príhodou v štúdii CAPRIE zistila, že v skupine s klopidogrelom došlo v porovnaní so skupinou s ASA k zníženiu udalostí o 7,3%, čo nebolo štatisticky významné..
V štúdii CURE bol v skupine kombinovanej liečby ASA a klopidogrelom relatívny pokles incidencie mozgových príhod 14%, avšak pre ich malý celkový počet (iba 162 mozgových príhod) sa nezistil ani štatistický rozdiel. Výsledky štúdie MATCH (Manažment aterotrombózy klopidogrelom u vysoko rizikových pacientov s nedávnym prechodným ischemickým záchvatom ischemickej cievnej mozgovej príhody), ktorá bola predložená v máji 2004 na 13. Európskej konferencii o mozgovej príhode v Mannheime, tiež neodhalili prínos kombinovanej liečby s ASA a klopidogrelom v porovnaní s monoterapiou klopidogrelom. Nebol významný rozdiel vo frekvencii kardiovaskulárnych epizód, navyše v skupine kombinovanej protidoštičkovej liečby bolo signifikantne viac život ohrozujúceho krvácania - 2,6% oproti 1,3%. V skupine s klopidogrelom bolo 25 hemoragických mŕtvíc a 40 v skupine s kombinovanou terapiou.
Dipyridamol
Keď už hovoríme o účinnosti kombinovanej protidoštičkovej liečby pri sekundárnej prevencii ischemickej cievnej mozgovej príhody aterotrombotickej povahy, treba spomenúť dipyridamol, ktorého mechanizmus účinku je spojený so zvýšením obsahu c-AMP a c-GMP v krvných doštičkách, ktoré poskytujú antiagregačný účinok lieku (obr. 1)..
Druhá európska štúdia o sekundárnej prevencii ischemickej cievnej mozgovej príhody (ESPS-2), ktorá sa uskutočnila na 6 602 pacientoch po ischemickej cievnej mozgovej príhode alebo po prechodnom záchvate, a v ktorej boli predložené tri možnosti liečby - ASA (50 mg / deň), dipyridamol vo forme retardovanej formy (400 mg v deň) a kombinácia ASA (50 mg / deň) a dipyridamolu (400 mg denne) - sa porovnávali s placebom, zistila sa výhoda kombinácie ASA s dipyridamolom v porovnaní s monoterapiou ASA. Pokles RR mozgovej príhody v skupine s ASA bol 21% a v skupine s ASA + dipyridamolom - 41% [29].
Odporúčania [22,30] z roku 2004 o sekundárnej prevencii ischemickej cievnej mozgovej príhody aterotrombotickej povahy naznačujú možnosť troch možností začatia liečby:
- ASA v dávkach od 50 do 325 mg;
- kombinácia 25 mg ASA s formou dipyridamolu s pomalým uvoľňovaním v dávke 200 mg;
- klopidogrel v dávke 75 mg denne.
Napriek tomu sa u pacientov s priemerným a vysokým rizikom hemoragických komplikácií naznačuje, že je vhodné užívať ASA v dávkach od 50 do 100 mg. U pacientov s alergiou na ASA je klopidogrel alternatívou.
Chcel by som zdôrazniť, že z hľadiska medicíny neexistujú dôkazy, ktoré by odporúčali kombináciu retardovanej formy dipyridamolu s ASA u pacientov s ischemickou chorobou srdca. Táto pozícia sa odrazila v konsenze odborníkov o protidoštičkových liekoch zverejnenom v roku 2004 [22]..
Antagonisty doštičkových receptorov IIb / IIIa
Koniec minulého storočia sa niesol v znamení dešifrovania mechanizmov agregácie krvných doštičiek na molekulárnej úrovni. Konečným štádiom agregácie krvných doštičiek je tvorba mostov medzi aktivovanými receptormi IIb / IIIa krvných doštičiek v dôsledku adhezívnych molekúl (fibrinogén, von Willebrandov faktor). Tento mechanizmus je rovnaký pre všetky možné stimulácie krvných doštičiek; blokovanie funkcie receptorov IIb / IIIa krvných doštičiek sa preto javilo ako sľubný smer protidoštičkovej liečby (obr. 1). Blokovanie receptorov krvných doštičiek IIb / IIIa je možné dosiahnuť použitím špecifických protilátok alebo použitím peptidov alebo malých molekúl obsahujúcich známu aminokyselinovú sekvenciu, ktoré dokážu „rozpoznať“ receptor, viazať sa na neho a zabrániť agregácii krvných doštičiek..
História použitia inhibítorov IIb / IIIa receptorov krvných doštičiek začala ich použitím pri perkutánnych koronárnych intervenciách a u pacientov s akútnym koronárnym syndrómom. Veľkosť jedného článku nám neumožňuje podrobne hovoriť o antitrombotickej liečbe všetkých foriem aterotrombózy. Pokiaľ ide o akútny koronárny syndróm bez zvýšenia ST na EKG, obmedzíme sa iba na krátke zhrnutie odporúčaní medzinárodnej a Všeruskej národnej kardiologickej spoločnosti, čo naznačuje, že pridanie inhibítorov IIb / IIIa receptora k ASA a heparíny pri akútnom koronárnom syndróme bez zvýšenia ST na EKG zlepšujú výsledky endovaskulárnych intervencií na koronárnych artériách. Preto sa majú u pacientov podstupujúcich perkutánnu koronárnu intervenciu pridať k ASA a heparínu antagonisti krvných doštičiek IIb / IIIa (absiximab, eptifibatid, tirofiban) (a môžu sa predpísať bezprostredne pred zákrokom).
Zo známych antagonistov receptora IIb / IIIa sa odporúča pridávať k ASA a nízkomolekulárnemu alebo nefrakcionovanému heparínu iba eptifibatid alebo tirofiban u pacientov s pretrvávajúcou, napriek úsiliu, ischémiou s prejavmi vysokého rizika a nemožnosti revaskularizácie myokardu..
Lieky ovplyvňujúce koagulačnú kaskádu
Patogenéza aterotrombózy tiež vyžaduje pôsobenie na koagulačnú kaskádu, aby sa zabránilo tvorbe alebo inaktivácii kľúčového enzýmu zrážania krvi, trombínu, čo je obzvlášť dôležité u pacientov so zvyšujúcou sa trombózou koronárnych artérií. Na rozdiel od protidoštičkových liekov je arzenál liekov ovplyvňujúcich kaskádu skromnejší. To platí najmä pre lieky s orálnym podaním.
Pokiaľ ide o lekárske dôkazy, najviac študované heparíny sú injekčné. Nefrakcionovaný heparín a jeho frakcie s nízkou molekulovou hmotnosťou sú nepriamymi inhibítormi trombínu, pretože na vykonávanie antikoagulačnej funkcie potrebujú kofaktor antitrombín III. Nefrakcionovaný heparín je rovnako schopný inhibovať tak trombín, ako aj faktor Xa (ten sa nachádza vyššie v koagulačnej kaskáde, preto jeho inhibícia vedie k zníženiu tvorby trombínu). Frakcie s nízkou molekulovou hmotnosťou kvôli menšej veľkosti molekuly prednostne inhibujú faktor Xa; pôsobia v štádiu predchádzajúcom tvorbe trombínu. Zníženie veľkosti molekuly heparínu viedlo k zlepšeniu biologickej dostupnosti po subkutánnom podaní a dosiahlo 90% pre nízkomolekulárne heparíny, na rozdiel od 30% pre nefrakcionovaný heparín. Dobrá biologická dostupnosť nízkomolekulárnych heparínov umožňuje vypočítať dávku s prihliadnutím na telesnú hmotnosť a (na rozdiel od nefrakcionovaného heparínu) nevyžaduje pri výbere dávky kontrolu indikátora APTT. Z hľadiska medicíny sa dôkazy o účinnosti heparínu pri aterotrombóze preukázali iba u pacientov s ACS bez zvýšenia ST na EKG, preto sú do zoznamu povinných liekov na liečbu povinných liekov na podanie subkutánnych injekcií nízkomolekulárnych heparínov (enoxaparín, dalteparín, nadroparín) alebo intravenóznej infúzie nefrakcionovaného heparínu pod kontrolou stavu APTT. [31]. Je potrebné poznamenať, že vymenovanie nefrakcionovaného heparínu sa považuje za povinné pri vykonávaní trombolytickej terapie pomocou aktivátora tkanivového plazminogénu, pretože pomáha obnoviť priechodnosť tepny spojenej s infarktom..
Nepriame antikoagulanciá (NACG) alebo antagonisti vitamínu K sú jediné tablety, ktoré doteraz nepriamo znižujú produkciu trombínu. Mechanizmus účinku NACG je spojený s inhibíciou tvorby v pečeni štyroch koagulačných faktorov závislých od vitamínu K: II, VII, IX a X, čo v konečnom dôsledku vedie k zníženiu tvorby trombínu. zrážanie krvi. Antagonisty vitamínu K okrem týchto funkcií obmedzujú karboxyláciu proteínov C a S, a tým ovplyvňujú funkciu antikoagulačného systému. Najbežnejšie používanými derivátmi kumarínu sú warfarín, acenokumarol, ktorý súvisí s väčšou predvídateľnosťou a stabilitou účinku. Liečba NACG vyžaduje pravidelné sledovanie protrombínu s výpočtom medzinárodného normalizovaného pomeru (INR). Terapeutické hodnoty INR sa pohybujú v rozmedzí od 2,0 do 3,0, pričom sa dosahuje optimálna rovnováha medzi účinnosťou a bezpečnosťou.
Sú známe výsledky piatich štúdií, v ktorých sa študovala účinnosť warfarínu (INR = 2,0 - 3,0) u pacientov s AKS: ASPECT-2 [32], APRICOT-2 [33], OASIS-2 [34], WARIS II [35] a CHAMP [36]. Štyri z piatich spomenutých štúdií preukázali, že pridanie warfarínu (cieľový INR 2,0 - 2,5) k 80 mg ASA znižuje výskyt kardiovaskulárnych epizód (ASPECT, OASIS-2, WARIS-II) a znižuje riziko opätovného uzavretia tepny spojenej s infarktom. (MARHUĽA - 2). Štúdia CHAMP, ktorá zahŕňala viac ako 5 000 pacientov s infarktom myokardu, nezistila žiadny prínos z pridania warfarínu k ASA, ale priemerná hodnota INR odrážajúca intenzitu antikoagulácie bola v tejto štúdii 1,8 oproti 2,2 v úzko súvisiacej štúdii WARIS-II. 2001, čo by mohlo ovplyvniť výsledky štúdie.
Hlavným problémom v liečbe NACG sú hemoragické komplikácie, ich frekvencia u pacientov liečených kombinovanou liečbou je v priemere dvakrát vyššia. Ak sa však použije mierna antikoagulácia (cieľová hodnota INR 2,0–3,0), výskyt závažných krvácaní nie je taký vysoký ako v predchádzajúcich štúdiách s vysokým stupňom antikoagulácie. V štúdii WARIS-II v skupine ASA to bolo 0,15% ročne, v skupine ASA + warfarín (INR = 2,2) - 0,52% ročne, v štúdii CHAMP (2002) frekvencia závažných krvácaní - 0, 72 a 1,28 na / 100 osôb ročne. Ďalším problémom, ktorý komplikuje liečbu NACG, je potreba pravidelného monitorovania INR, ako aj potreba obmedziť množstvo potravín, liekov a alkoholu. To všetko znižuje adherenciu pacientov k liečbe NACG..
Podľa moderných koncepcií založených na princípoch medicíny založenej na dôkazoch sú nepriame antikoagulanciá voľbou liekov na prevenciu mŕtvice pri fibrilácii predsiení. Toto je presvedčivo preukázané v piatich štúdiách a potvrdené v ich metaanalýze. Zníženie relatívneho rizika mozgovej príhody pri použití warfarínu v porovnaní s placebom je 60% [30], s frekvenciou krvácania - 0,3% ročne v skupine s warfarínom a 0,1% ročne v skupine s placebom.
Užívanie warfarínu možno odporučiť pacientom s fibriláciou predsiení, pacientom s infarktom myokardu komplikovaným vývojom aneuryzmy a prítomnosťou plávajúceho trombu, osobám s vrodenou trombofíliou a známkami trombózy, ako aj pacientom s kombináciou arteriálnej a venóznej trombózy..
Zdá sa, že liek ximelagatran je perspektívny v prevencii aterotrombotických epizód, ktorých jedinečnosť je, že dnes je jediným perorálnym inhibítorom trombínu. Ximelagatran sa rýchlo vstrebáva z gastrointestinálneho traktu a premieňa sa na melagatran, ktorý inhibuje aktívne centrum trombínu. Melagatran sa kompetitívne a reverzibilne viaže na aktívne centrum trombínu a zaisťuje jeho inhibíciu a trombínom indukovanú aktiváciu kľúčových faktorov zrážania krvi a krvných doštičiek. S nízkou molekulovou hmotnosťou môže melagatran preniknúť do zrazeniny a inhibovať voľný aj trombín viazaný na fibrín. Až 80% melagatranu sa vylučuje obličkami, nemetabolizuje sa v pečeni a neviaže sa na plazmatické bielkoviny. Neboli identifikované žiadne lieky, ktoré by ovplyvňovali metabolizmus ximelagatranu / melagatranu. Systém cytochrómu P450 sa nezúčastňuje na metabolizme ximelagatranu; preto potraviny a lieky, ktoré interagujú s warfarínom, nemajú žiadny vplyv na metabolizmus ximelagatranu. Stabilný a predvídateľný účinok ximelagatranu umožňuje jeho použitie vo fixnej ​​dávke bez pravidelného sledovania koagulačných parametrov. Existuje tableta ximelagatranu a injekčná forma melagatranu na subkutánnu injekciu..
Prvé povzbudivé výsledky týkajúce sa použitia ximelagatranu na prevenciu aterotrombózy boli získané v štúdii ESTEEM (2003), ktorá ukázala, že pridanie ximelagatranu k ASA u pacientov s infarktom myokardu znižuje celkový výskyt úmrtia, infarktu myokardu a refraktérnej ischémie o 24%..
Účinnosť ximelagatranu v prevencii mozgovej príhody a jeho bezpečnosť u pacientov s fibriláciou predsiení sa porovnávala s warfarínom v dvoch rozsiahlych štúdiách SPORTIF III a V, ktoré preukázali, že ximelagatran 36 mg dvakrát denne je ekvivalentný warfarínu (INR 2,0 - 3,0)..
Napriek tomu všetky štúdie skúmajúce ximelagatran poukazujú na to, že u 6% pacientov od 2. do 6. mesiaca od začiatku liečby dochádza k trojnásobnému zvýšeniu hladiny krvných transamináz, ktorých príčina, ako aj možnosť škodlivého účinku lieku na pečeň si vyžadujú objasnenie.

Pre Viac Informácií O Cukrovke