Auskultácia aortálnej stenózy

Aortálna stenóza (stenóza aortálnej chlopne) je zúženie otvoru aortálnej chlopne, ktoré vedie k prekážke odtoku krvi z ľavej komory a k prudkému zvýšeniu tlakového gradientu medzi ľavou komorou a aortou..

Deteguje sa u 20 - 25% ľudí so získanými srdcovými chybami, častejšie u mužov (3 - 4 krát) ako u žien.

Etiológia:

1. Reumatická endokarditída je najčastejšou príčinou defektu (v 50 - 80% prípadov). Vedie k stvrdnutiu a fúzii letákov aortálnej chlopne, čo spôsobí zúženie aortálneho otvoru. U väčšiny pacientov sa aortálna stenóza kombinuje s defektmi mitrálnej chlopne alebo s aortálnou insuficienciou.

2. Ateroskleróza aorty sa prejavuje sklerózou, kalcifikáciou a stuhnutím hrčiek a vláknitým ventilovým krúžkom, ktoré bránia odtoku krvi z ľavej komory..

3. Infekčná endokarditída (v dôsledku zjazvenia chlopňových trombotických prekrytí počas liečby).

4. Menckebergovým defektom je idiopatická kalcifikácia aortálneho otvoru spojená s primárnymi degeneratívnymi zmenami chlopne u starších ľudí. Tento nedostatok sa zistí veľmi zriedka s vylúčením aterosklerotickej alebo reumatickej genézy poškodenia chlopne.

5. Vrodená chlopňová stenóza spojená s vývojom letákov aortálnej chlopne.

Zo všetkých vymenovaných príčin aortálnej stenózy vedie reumatická endokarditída k najhrubším morfologickým zmenám v chlopňových lístkoch a hlavným hemodynamickým poruchám..

Anatómia: Plocha aortálneho otvoru je zvyčajne 2,6 - 3,5 cm 2. Pri aortálnej stenóze klesá na 0,75 cm 2 alebo menej. Ľavá komora je ostro hypertrofovaná.

Hemodynamické zmeny:

1. Stenóza ústia aorty vytvára významnú prekážku pre ejekciu krvi z ľavej komory do aorty. Gradient systolického tlaku medzi ľavou komorou a aortou môže byť až 100 mm Hg. a viac. Významné zvýšenie afterloadu vedie k rozvoju výraznej koncentrickej hypertrofie myokardu ľavej komory, zatiaľ čo v dutine ľavej komory nedochádza k zvýšeniu. Kliniku aortálnej stenózy charakterizuje dlhá doba kompenzácie (15–20 rokov). Kompenzačné mechanizmy defektu (hypertrofovaná ľavá komora, kompenzačná bradykardia a predĺženie systoly ľavej komory) zaisťujú dlhodobo normálny srdcový výdaj a krvný tlak. Počas fyzickej aktivity sa zdvihový objem mierne zvyšuje alebo zostáva rovnaký („fixný“) v dôsledku prekážky v ceste prietoku krvi - aortálneho otvoru, zúženého o 50% lúmenu alebo viac. To vysvetľuje, že sa u pacientov objavujú príznaky spojené so znížením prekrvenia mozgu (mdloby, synkopa), ku ktorému dochádza obzvlášť často pri fyzickej námahe..

2. Postupom času sa diastolická dysfunkcia ľavej komory vyvíja v dôsledku tlakového preťaženia. V dôsledku hypertrofie a zníženia poddajnosti svalovej hmoty myokardu (remodelácie) dochádza počas diastoly k porušeniu relaxácie myokardu. To vedie k zvýšeniu end-diastolického tlaku (EDP) v ľavej komore a zvýšeniu záťaže v ľavej predsieni, ktorá si po určitú dobu zachováva schopnosť zvýšiť kontrakciu, čo pomáha ľavej komore pri tvorbe objemu cievnej mozgovej príhody. Ak sa vyvinie fibrilácia predsiení, rýchlo sa zhorší jej kontraktilná funkcia, hemodynamika a stav pacientov.

3. S oslabením kontraktilnej funkcie ľavej komory sa rozvinie jej myogénna dilatácia, rýchly nárast CDP a systolická dysfunkcia ľavej komory. To zvyšuje tlak v ľavej predsieni a pľúcnych žilách (pasívna venózna pľúcna hypertenzia) a vytvára sa klinický obraz chronického zlyhania ľavej komory. Dekompenzácia defektu je uľahčená zhoršenou koronárnou perfúziou v dôsledku rozdielu medzi prudko zvýšenou hmotnosťou myokardu a nezmeneným počtom koronárnych kapilár (relatívna koronárna nedostatočnosť), ako aj znížením diastolického gradientu medzi aortou a komorou, čo priamo ovplyvňuje objem koronárneho prietoku krvi. S výraznou dilatáciou dutiny ľavej komory a natiahnutím vláknitého prstenca mitrálnej chlopne sa vyvíja relatívna mitrálna nedostatočnosť („mitralizácia“ aortálnej choroby), ktorá zhoršuje príznaky stagnácie krvi v pľúcnom obehu.

Spravidla od okamihu objavenia sa preťaženia v pľúcnom obehu pacienti s aortálnou stenózou nežijú viac ako 2 - 3 roky a zomierajú na komplikácie spojené s narušením ľavej komory. Trvalý vysoký pľúcny venózny tlak vedie k rozvoju kompenzačnej hypertrofie pravej komory a potom k jej zlyhaniu, aj keď pacienti do tohto obdobia prežívajú len zriedka..

Klinický obraz:

Sťažnosti v štádiu úplného odstránenia vady absentovali už mnoho rokov. Prvé sťažnosti sa objavia, keď sa lúmen aorty zúži o 50% a odráža príznaky fixovaného srdcového výdaja (zhoršené prekrvenie mozgu, kostrových svalov a ďalších periférnych orgánov a tkanív) a relatívnej koronárnej nedostatočnosti - závraty, mdloby, synkopa, únava, slabosť počas cvičenia, záchvaty angíny pectoris pri námahe alebo odpočinku, ktoré zastavuje nitroglycerín. Tieto ťažkosti sa objavujú najskôr pri fyzickej aktivite, potom pri zmene polohy tela a v pokoji.

Dyspnoe pri námahe naznačuje prítomnosť diastolickej dysfunkcie ľavej komory, čo vedie k miernemu zvýšeniu tlaku v ľavej predsieni a pľúcnych žilách. S rozvojom systolickej dysfunkcie ľavej komory sa stáva dýchavičnosť výraznou a pretrvávajúcou, počas cvičenia alebo v noci sa vyskytujú astmatické záchvaty (srdcová astma alebo pľúcny edém) s vodorovnou polohou tela a zvýšeným prietokom krvi do pľúc. Zároveň sa často vyvinú rôzne porušenia srdcového rytmu a vedenia..

Sťažnosti na edém nôh, pocit ťažkosti v správnom hypochondriu a ďalšie príznaky zlyhania pravej komory nie sú príliš typické pre pacientov s „čistou“ aortálnou stenózou a vyskytujú sa zvyčajne u pacientov s kombinovanou mitrálnou - aortálnou chorobou srdca.

Vyšetrenie pacienta odhalí bledosť kože spojenú s nízkym srdcovým výdajom a kompenzačným zúžením malých ciev. So stagnáciou v pľúcnom obehu sa objavuje akrocyanóza. Periférny edém je zriedkavý.

Palpácia srdca odhaľuje prudko zosilnený koncentrovaný („zdvíhací“) apikálny impulz umiestnený v medzirebrovom priestore V - VI smerom von z ľavej strednej klavikulárnej línie. V interkostálnom priestore II napravo od hrudnej kosti sa určuje systolický tremor („mačací purr“) spôsobený kolísaním krvi pri prechode cez zúžený otvor aortálnej chlopne..

Pri perkusii dochádza k posunu smerom von od ľavého okraja srdca v dôsledku zväčšenia veľkosti ľavej komory. Projekcia srdcovej tuposti na prednú stenu má aortálnu konfiguráciu so zvýrazneným „pásom“ srdca.

Nasledujúce príznaky sa odhalia auskultáciou:

Oslabenie alebo zmiznutie tónu II v aorte v dôsledku zníženia pohyblivosti fúzovaných a zhutnených letákov aortálnej chlopne, ako aj zníženia krvného tlaku v aorte.

Systolický šelest vykázaný nad aortu v druhom medzikostálnom priestore vpravo od hrubého zabarvenia (pílenie, škrabanie) ožarovaného prietokom krvi do ciev krku a do medzilopatkového priestoru.

Oslabenie tónu I na vrchole, v dôsledku pomalej kontrakcie ostro hypertrofovanej ľavej komory a rozvoja funkčnej nedostatočnosti mitrálnej chlopne („mitralizácia“ aortálnej chyby), ktorú na vrchole srdca počuť systolický šelest.

Môže byť počuť IV patologický tón srdca v dôsledku zvýšenia sily kontrakcie hypertrofovanej rigidnej ľavej komory a v štádiu systolickej dysfunkcie s dilatáciou dutiny ľavej komory - III patologický tón so vznikom protodiastolického cvalu rytmu.

Pulz so stenózou aorty je pomalý a malý (pulsus parvus et tardus). Charakteristický je pokles systolického a hlavne pulzného krvného tlaku, ktorý súvisí so znížením srdcového výdaja.

S rozvojom preťaženia v pľúcnom obehu sa v pľúcach objavujú vlhké kongestívne záchvaty.

Objektívne príznaky zlyhania pravej komory sú zriedkavé.

Aortálna stenóza

Všeobecné informácie

Aortálna stenóza zaujíma popredné miesto medzi všetkými srdcovými chybami v dospelej populácii (20 - 25% všetkých srdcových chýb). Najčastejšie sú postihnuté muži. Choroba postupuje pomaly, príznaky sa zvyšujú postupne, čo je dané dobre vyvinutou svalovou vrstvou ľavej komory, ktorá je dlhodobo schopná kompenzovať vysoký krvný tlak..

Aortálna stenóza sa chápe ako zúženie oblasti výtokového traktu v ľavej komore - mieste, kde samotná aorta opúšťa srdce. Zmeny môžu byť tvorené v dôsledku kalcifikácie chlopní chlopne alebo môžu byť vrodené. Tak či onak, všetky zmeny vytvárajú bariéru, keď je krv vytlačená zo srdca..

Izolovaná stenóza aortálnej chlopne je extrémne zriedkavá - nie viac ako 4% z celkového počtu. Najčastejšie sa aortálna stenóza kombinuje s inými srdcovými chybami. Deformácia aortálnej chlopne nastáva v dôsledku deštruktívnych procesov v tkanivách samotnej chlopne, je extrémne zriedkavá - ide o vrodenú anomáliu..

Patogenéza

Pri stenóze výtokového traktu ľavej komory sa vytvorí bariéra pre prietok krvi a počas systoly vytvorí ľavá komora vysoký tlak na úrovni aortálnej chlopne. Pre udržanie potrebného objemu krvi musí telo zvýšiť srdcovú frekvenciu, skrátiť diastolu (relaxačný čas, zotavenie myokardu) a predĺžiť dobu vylučovania krvi z dutiny ľavej komory. V dôsledku nedostatočného vyprázdňovania ľavej komory sa zvyšuje end-diastolický intraventrikulárny tlak. To všetko vedie k koncentrácii hypertrofovaného myokardu ľavej komory (zhrubnutie svalovej vrstvy v blízkosti aortálnej chlopne)..

Vďaka dobrým kompenzačným schopnostiam si srdce dokáže udržať primeranú hemodynamiku pomerne dlho. Pri pokročilej aortálnej stenóze je hypertrofovaný orgán schopný dorásť do obrovských rozmerov. V priebehu času sa hypertrofovaná ľavá komora natiahne, vytvorí sa jej dilatácia a dekompenzuje sa krvný obeh. Porušenie kompenzačných mechanizmov nastáva v dôsledku vývoja neschopnosti krvných ciev zabezpečiť srdcovému svalu potrebné množstvo kyslíka a živín. To všetko vedie k rozvoju pľúcnej hypertenzie a preťaženia v systémovom obehu..

Klasifikácia

Klasifikácia stenózy podľa úrovne zúženia aortálneho otvoru:

  • ventil;
  • subvalve;
  • nadhodnotiť.

Najbežnejšia je stenóza chlopne (zmenené fibrózne letáky sú spájkované dohromady, sploštené a zdeformované).

Zúženie odtokového traktu možno pozorovať na rôznych úrovniach:

  • poškodenie samotnej aortálnej chlopne;
  • subvalvulárna stenóza;
  • vrodená deformácia bikuspidálnej aortálnej chlopne;
  • supravalvulárna stenóza;
  • svalová alebo vláknitá subaortálna stenóza.

Podľa závažnosti existujú:

  • Ja stupeň. Stredná stenóza - úplná kompenzácia. Príznaky ochorenia sa zistia až pri fyzickom vyšetrení.
  • II stupňa. Ťažká stenóza - pacient má nešpecifické ťažkosti s rýchlou únavou, slabou toleranciou záťaže, synkopou. Je zaznamenané latentné srdcové zlyhanie a diagnóza je overená na základe údajov získaných z EKG a EchoCG;
  • III stupeň. Ostrá stenóza - klinický obraz je podobný angíne pectoris, zaznamenávajú sa príznaky dekompenzácie prietoku krvi. Existuje relatívna koronárna nedostatočnosť;
  • Stupeň IV. Kritická stenóza - stagnácia sa zaznamenáva v malých a veľkých kruhoch krvného obehu, zaznamenáva sa ortopnoe. Pozoruje sa silná dekompenzácia.

Príčiny

Okrem samotnej stenózy chlopne existujú aj zúženia výtokového traktu vrodenej etiológie alebo bez primárneho poškodenia chlopňových lístkov..

Subvalvulárna aortálna stenóza

Pri subaortálnej stenóze dochádza k zúženiu v odtokovom trakte ľavej komory distálne od samotného ventilového krúžku vo forme vláknitej membrány alebo intermitentnej membrány membrány. Tento typ aortálnej stenózy sa vytvára v dôsledku vrodených štruktúrnych znakov výtokového traktu ľavej komory. V ranom veku nie sú pozorované klinické prejavy choroby.

Anatomické typy subaortálnej stenózy:

  • Vláknito-svalnatý golier (valček). Pozorované pri asymetrickej hypertrofii medzikomorového septa.
  • Membranózno-frenická - diskrétna subaortálna membrána.
  • Fibromuskulárny tunel - subvalvulárna difúzna stenóza.

Sekundárne poškodenie chlopne nastáva v dôsledku turbulentného prietoku krvi, ktorý zhoršuje samotný fenomén stenózy a vedie k vzniku nedostatočnosti aortálnej chlopne. Pri relatívnej koronárnej nedostatočnosti sa u pacientov vyvinú ohniská subendokardiálnej ischémie, ktoré sa potom zmenia na myokardiofibrózu. Príčinou smrti je infarkt myokardu a fatálne arytmie. Pre tento typ defektu je charakteristický skorší výskyt klinických príznakov, identifikácia mierneho diastolického šelestu pri auskultácii a časté mdloby..

Stenóza supravalvulárnej aortálnej chlopne

Nie je úplne správne povedať „stenóza srdca“ a vysvetliť, čo to je, pretože stenóza znamená zúženie niektorej časti srdca (cievy, chlopne), ale nie samotného srdca.

Supravalvulárna stenóza je definovaná ako zúženie stúpajúcej aorty (difúznej alebo lokálnej) v sinotubulárnej zóne. Proces zúženia zahŕňa nielen aortu, ale aj cievy pľúc, brachiocefalické a brušné tepny.

Etiologický mechanizmus je rozdelený na:

  • dedičné (autozomálne dominantné);
  • sporadické (v dôsledku intrauterinnej infekcie vírusom rubeoly);
  • Williamsov syndróm (kombinovaný s mentálnou retardáciou).

V supravalvulárnej forme sú koronárne tepny umiestnené proximálne od stenózy a sú pod neustálym vysokým tlakom. To všetko vedie k ich rozšíreniu, kľukatosti a skorému vzniku artériosklerózy..

Kritická aortálna stenóza

Tento koncept sa používa v kontexte:

  • závažná stenóza zistená v prvých mesiacoch života u novorodencov;
  • kritické zníženie srdcového výdaja alebo dysfunkcia ľavej komory;
  • možnosť systémového prietoku krvi iba pri otvorenom Botalickom potrubí.

Je to strašidelné - kritické zúženie výtokového traktu ľavej komory? Toto je priama indikácia pre urgentný chirurgický zákrok. Pojem „kritická aortálna stenóza“ sa v pediatrickej praxi používa vo vzťahu k novorodencom s extrémne nízkym srdcovým výdajom a dekompenzovanou koronárnou nedostatočnosťou..

Stenóza kritickej chlopne symptomaticky prebieha rovnakým spôsobom ako hypoplázia ľavého srdca. Život detí s takouto chybou závisí od včasnosti urgentného chirurgického zákroku, včasného použitia prostaglandínov a fungovania Botallovho potrubia..

Príznaky aortálnej stenózy

Po dosť dlhú dobu sa aortálna stenóza u dospelého človeka nemusí nijako prejavovať. Prvé príznaky sa môžu vyvinúť 20 rokov po nástupe samotného ochorenia. Najčastejšie sťažnosti:

  • príliš rýchla únava;
  • opakujúce sa mdloby;
  • závraty;
  • dýchavičnosť s minimálnou fyzickou aktivitou;
  • pocit rýchleho srdcového rytmu, prerušenie práce srdca;
  • krvácanie z nosa;
  • epigastrická bolesť;
  • nepohodlie v hrudníku.

Pri objektívnom vyšetrení môže lekár venovať pozornosť pulzu nízkej náplne a tendencii k nízkemu tlaku a bradykardii. Pri palpácii môžete určiť odolný vrcholový impulz, ktorý je posunutý dole a doľava..

Analýzy a diagnostika

  • Hrubý výrazný systolický šelest v oblasti druhého medzirebrového priestoru vpravo na okraji hrudnej kosti. Šelest je možné viesť do vrchu srdca, do krčnej žily a do krčných tepien. Na konci prvého tónu je počuť stredofrekvenčný šum.
  • Kliknutie na otvorenie aortálnej chlopne vo forme dodatočného tónu počas systoly, objaví sa okamžite po prvom tóne a je dobre počuť na ľavom okraji hrudnej kosti.
  • Počúvanie 4. tónu.
  • Paradoxné rozdvojenie druhého tónu.

Na elektrokardiograme sú zaznamenané príznaky preťaženia a hypertrofie ľavej komory (hlboká inverzia vlny T a depresia segmentu ST v elektróde aVL a elektródach v ľavej časti hrudníka). Ďalej je možné zaznamenať AV bloky rôzneho stupňa, blok vetvy ľavého zväzku a zvýšenie amplitúdy komplexu QRS..

Na základe výsledkov röntgenového vyšetrenia hrudníka je možné podozrenie na patológiu aortálnej chlopne aj v pokročilých prípadoch. Obrázky ukazujú zaoblenie hypertrofovaného vrcholu, dochádza k kalcifikácii chlopní, dilatácii stúpajúcej časti aorty, vzdialenejšie od stenózy.

Záznamy EchoCG:

  • zahustené, neaktívne, fibrózne chlopňové ventily;
  • zhrubnutie stien ľavej komory a medzikomorovej priehradky;
  • Doppler - vysoký tlakový gradient transvalve.

Liečba aortálnej stenózy

Všetci pacienti s diagnostikovanou stenózou aortálnej chlopne sa odporúčajú aj bez akýchkoľvek klinických príznakov:

  • neustále dispenzárne pozorovanie;
  • obmedzenie fyzickej aktivity;
  • prijatie opatrení na zabránenie vzniku infekčnej endokarditídy - pri bakteriálnej infekcii je najjednoduchším cieľom deformované letáky ventilu;
  • pravidelná symptomatická, post-symptomatická liečba.

S neúčinnosťou konzervatívnej terapie a nárastom príznakov srdcového zlyhania sa odporúča chirurgická liečba. Operácia sa vykonáva v celkovej anestézii a jej typ závisí od stupňa poškodenia chlopne.

Indikácie pre operáciu

Výmena ventilov sa odporúča všetkým pacientom so stúpajúcimi príznakmi ochorenia. Aortálnu stenózu je možné operovať aj u asymptomatického pacienta s vysokým transvalvulárnym tlakovým gradientom viac ako 60 mm Hg. Art., S otváracou plochou väčšou ako 0,6 štvorcových centimetrov, chlopňová a koronárna patológia pred vytvorením dekompenzácie ľavej komory.

Aortálna stenóza (aortálna stenóza).

Definícia: Aortálna stenóza je srdcová chyba, pri ktorej existuje prekážka vylučovania krvi do aorty, keď sa ľavá komora stiahne v dôsledku zmenšenia oblasti aortálneho otvoru. Aortálna stenóza sa vyskytuje, keď sú letáky aortálnej chlopne zrastené alebo sa objavia v dôsledku zúženia aorty v dutine..

Etiológia: existujú tri hlavné príčiny aortálnej stenózy: reumatická endokarditída, najbežnejšia príčina, degeneratívna aortálna stenóza (na pozadí aterosklerotického procesu, vyskytuje sa skleróza, kalcifikácia), chlopňové krúžky a letáky aortálnej chlopne), vrodená aortálna stenóza (vrátane prípadov s bicuspidálnou aortálnou chlopňou) ).

V reumatickej etiológii stenózy aortálnej chlopne je zvyčajne sprievodná aortálna regurgitácia, často plus ochorenie mitrálnej chlopne..

Mechanizmus hemodynamických porúch.

Normálne je plocha aortálneho otvoru 2 - 3 cm. Klinické prejavy sa vyskytujú, keď je aortálny otvor zúžený 3 - 4-krát - menej ako 0,75 cm a pri aortálnej otváracej ploche 0,5 cm sa aortálna stenóza považuje za rozhodujúcu. Ak je stupeň zúženia aortálneho otvoru malý, potom nedochádza k významnému narušeniu obehu. Za prítomnosti prekážky pre vylúčenie krvi do systoly musí byť ľavá komora stiahnutá s veľkým napätím, čo vedie k gradientu systolického tlaku medzi ľavou komorou a aortou. Zvýšený tlakový gradient poskytuje požadovanú hodnotu objemu mŕtvice ľavej komory počas vypudzovania krvi zúženým otvorom na určený časový interval (doba vypudzovania). To znamená, že počas vylučovania krvi existuje zaťaženie odporom, čo výrazne zvyšuje mechanickú prácu ľavej komory a spôsobuje jej výraznú hypertrofiu. Hemodynamické poruchy sú spôsobené organickými schopnosťami ľavej komory a spôsobujú výraznú hypertrofiu. Hemodynamické poruchy sú spôsobené obmedzením schopnosti ľavej komory adekvátne zvýšiť srdcový výdaj, pokiaľ ide o intenzívnu fyzickú námahu. Ak je stupeň stenózy malý, môže dôjsť k neúplnému systolickému vyprázdneniu ľavej komory. To vedie k skutočnosti, že počas obdobia diastoly prúdi normálne množstvo krvi z ľavej predsiene do nie úplne vyprázdnenej ľavej komory (zvýšená predsieňová systola pre adekvátne naplnenie hypertrofovanej ľavej komory so zvýšeným diastolickým tlakom v nej). Hyperfunkcia ľavej predsiene môže viesť k dilatácii. Zmeny v ľavej predsieni môžu spôsobiť fibriláciu predsiení, čo následne môže prudko zhoršiť intrakardiálnu hemodynamiku pri aortálnej stenóze. V priebehu času, s rozvojom srdcovej dekompenzácie a zhoršeným vyprázdňovaním ľavých komôr srdca, sa zvýšený tlak v nich retrográdne prenáša do pľúcnych žíl a do žilového kolena pľúcneho obehu. V budúcnosti sa v pľúcnom obehu objaví venózna stagnácia krvi, ako aj zvýšenie tlaku v pľúcnom systéme v dôsledku Kitaevovho reflexu. To zase vedie k zaťaženiu pravej komory, po ktorom nasleduje jeho dekompenzácia a dilatácia, zvýšenie tlaku v pravej predsieni a vznik stagnácie v systémovom obehu..

Klinický obraz.

Po mnoho rokov môže byť aortálna stenóza kompenzovaná srdcovou chybou a nespôsobuje žiadne ťažkosti ani pri veľkej fyzickej námahe. Je to spôsobené veľkými kompenzačnými schopnosťami výkonnej ľavej komory. Avšak s výrazným zúžením aortálneho otvoru sa objavia charakteristické klinické príznaky. U pacientov so závažnou aortálnou stenózou existuje klasická triáda príznakov: - námahová angína; mdloby pri námahe; rozvoj srdcového zlyhania (ktorý spočiatku prebieha podľa typu ľavej komory). Výskyt angíny pri námahe aj pri absolútne normálnych koronárnych artériách s aortálnou stenózou súvisí s relatívnou koronárnou nedostatočnosťou hypertrofovanej ľavej komory (nesúlad medzi zvýšenou spotrebou kyslíka v myokarde a stupňom jeho vaskularizácie)..

Určitú úlohu môže hrať Venturiho efekt, ktorý spočíva v nasávaní krvného obehu pri prechode stenóznou chlopňou na úrovni otvorov koronárnych artérií. Určitú úlohu môže hrať nedostatok zvýšenia srdcového výdaja primeraného fyzickej aktivite („fixný objem cievnej mozgovej príhody“), čo sa prejaví v primeranom zvýšení koronárneho prietoku krvi pre intenzívne pracujúcu hypertrofovanú ľavú komoru. Mdloby počas cvičenia sa vyskytujú v dôsledku vazodilatácie pracujúcich svalov a prerozdelenia prietoku krvi do svalov, pričom sa znižuje prívod krvi do mozgu. Pokiaľ ide o príznaky zlyhania ľavej komory, spočiatku sú výsledkom narušenej diastolickej relaxácie ľavej komory a v neskorších štádiách sa vyvíja systolická dysfunkcia..

Výskyt vyššie uvedených klinických príznakov naznačuje: jednak prítomnosť významnej stenózy, jednak nástup dekompenzácie. Po objavení sa vyššie uvedených klinických príznakov očakávaná dĺžka života pacientov s aortálnou stenózou zriedka presahuje 5 rokov (po objavení sa anginy pectoris 5 rokov, po nástupe mdloby 3 roky, po objavení sa príznakov srdcového zlyhania - 1,5-2 rokov). Výskyt ktoréhokoľvek z týchto príznakov je teda absolútnou indikáciou pre chirurgickú liečbu..

Všeobecný cieľ hodiny: - vyškoliť študentov podľa údajov fyzikálneho a dodatočného vyšetrenia: zistiť prítomnosť aortálnej choroby srdca (stenóza aortálneho otvoru), poskytnúť všeobecný klinický popis tohto defektu s uvedením jeho možnej etiológie a prognózy.

1. Sťažnosti. Identifikácia sťažností charakteristických pre aortálnu stenózu (pozri vyššie - klinický obraz).

2. Inšpekcia. Bledosť kože je charakteristická pre pacientov s aortálnou stenózou, ktorá je spojená s nízkym objemom krvi v arteriálnom systéme..

3. Palpácia. Apikálny impulz je v dôsledku silnej hypertrofie myokardu ľavej komory posunutý doľava, menej často smerom dole, vysoký, odolný a vystupujúci „klenutý“. Palpácia oblasti srdca v niektorých prípadoch odhalí systolický tremor („mrnčanie“) v interkostálnom priestore II napravo od hrudnej kosti a nad rukoväťou hrudnej kosti. Tento jav je spôsobený skutočnosťou, že vysokorýchlostný turbulentný prietok krvi prechádzajúci cez zúžený otvor krúžku aortálnej chlopne spôsobuje jeho kmitanie, ktoré sa mechanicky prenáša do okolitých tkanív. Systolický charakter tremoru je potvrdený skutočnosťou, že začína bezprostredne po tonuse I a časovo sa zhoduje s arteriálnym pulzom..

4. Perkusie. Odhaľuje posunutie hraníc relatívnej srdcovej tuposti doľava. Zároveň sa zdôrazňuje závažnosť srdcového pásu a kontúry srdcovej tuposti nadobúdajú charakteristickú aortálnu konfiguráciu, ktorá je spojená so zvýšením významne hypertrofovanej ľavej komory..

5. Auskultácia. Nad aortou (2. medzirebrový priestor vpravo od hrudnej kosti) je oslabený druhý tón. Dôvodom je výrazná deformácia, zhrubnuté letáky aortálnej chlopne, ktoré vedú k zníženiu pohyblivosti a „rýchlosti zrútenia“. V prípade nehybnosti kondenzovaných letákov aortálnej chlopne nemusí byť druhý tón počuť vôbec. Pri aortálnej stenóze aterosklerotického pôvodu, ak nie je výrazná, je možné naopak posilniť druhý tón nad aortou (husté steny aorty lepšie odrážajú zvuk pri poklese chlopní). Aortálna stenóza je charakterizovaná systolickým šelestom v aorte (druhý medzikostálny priestor vpravo od hrudnej kosti), ktorý je spojený s prietokom krvi cez zúžený otvor aortálneho otvoru. Tento hluk v smere prietoku krvi je dobre vedený na krčných tepnách a v niektorých prípadoch ho počuť v medzilopatkovom priestore. Systolický šelest pri aortálnej stenóze má všetky charakteristické znaky „organického“ šumu - hlasný, vytrvalý, predĺžený a drsný tón. V niektorých prípadoch je hluk taký hlasný, že ho je počuť zo všetkých auskultačných miest, avšak epicentrum tohto šumu bude umiestnené nad miestami, kde je auskultovaná aortálna chlopňa (druhý medzikostálny priestor vpravo od hrudnej kosti a Botkin-Erbov bod, t. J. 2. a 5. bod). auskultačný bod), so znížením hlasitosti hluku so vzdialenosťou od indikovaných auskultatívnych bodov.

Na vrchole (1. bod auskultácie) možno pozorovať oslabenie tónu I, ktoré súvisí s nadmernou hypertrofiou ľavej komory a v dôsledku toho s pomalou kontrakciou počas systoly (systola sa predlžuje).

Po nástupe srdcového zlyhania zvyčajne dôjde k zníženiu objemu a trvania systolického šelestu (pokles lineárnej a objemovej rýchlosti prietoku krvi na pozadí zníženia kontraktility ľavej komory).

6. Výskum pulzu a krvného tlaku. Prekážka pri vylučovaní krvi z ľavej komory vedie k zníženiu rýchlosti objemového prietoku krvi do systoly, krv prúdi do aorty pomaly a v menšom množstve. To vedie k tomu, že pri aortálnej stenóze je arteriálny pulz malý, pomalý, zriedkavý (pulsus parvus, tardus et rarus).

Systolický krvný tlak zvyčajne klesá, diastolický krvný tlak sa nemení ani nezvyšuje, takže sa zníži pulzný tlak.

II. Údaje EKG. Zaznamenávajú sa príznaky výraznej hypertrofie ľavej komory (odchýlka elektrickej osi srdca vľavo, hlboké vlny S v pravom hrudníku, vysoké vlny R v ľavom hrudníku. V dôsledku hypertrofie a preťaženia ľavej komory (šikmá depresia) dochádza k zmene časti komorového komplexu. ST v kombinácii s asymetrickou negatívnou alebo dvojfázovou vlnou T v I, aVL a ľavom hrudníku.

Aortálna stenóza

Aortálna stenóza je srdcová chyba, pri ktorej sa aortálny otvor zužuje a bráni vylučovaniu krvi do aorty pri kontrakcii ľavej komory. Najbežnejšou príčinou aortálnej stenózy je reumatická endokarditída. Menej často vedie k jej rozvoju dlhotrvajúca septická endokarditída, ateroskleróza, idiopatická kalcifikácia (degeneratívna kalcifikácia letákov aortálnej chlopne neznámej etiológie), vrodené zúženie aortálneho otvoru. Pri aortálnej stenóze dochádza k fúzii chlopňových chlopní, ich zhrubnutiu, zúženiu aorty v jazve..

Vlastnosti hemodynamiky pri aortálnej stenóze. Významné porušenie hemodynamiky sa pozoruje pri výraznom zúžení aortálneho otvoru, keď sa jeho prierez zníži na 1,0-0,5 cm 2 (zvyčajne 3 cm 2).

Pri aortálnej stenóze sa pozoruje:

- prekážka prietoku krvi z ľavej komory do aorty;

- systolické preťaženie ľavej komory, zvýšenie systolického tlaku a tlakového gradientu medzi ľavou komorou a aortou, ktoré môže byť 50-100 mm Hg. a viac (zvyčajne je to len niekoľko milimetrov ortuti);

- zvýšenie diastolickej náplne ľavej komory a zvýšenie tlaku v nej, po ktorom nasleduje významná izolovaná hypertrofia, ktorá je hlavným kompenzačným mechanizmom pre stenózu aortálnej chlopne;

- zníženie objemu mŕtvice ľavej komory;

- v neskorších štádiách ochorenia - spomalenie prietoku krvi a zvýšenie tlaku v pľúcnom obehu.

Vykonajte prieskum medzi pacientmi a vyhľadajte sťažnosti.

Pacienti so stenózou aortálneho otvoru sa dlho nesťažujú (štádium kompenzácie kardiovaskulárneho systému), neskôr sa u nich vyvinie bolesť v oblasti srdca typu anginy pectoris, v dôsledku zníženého prívodu krvi do hypertrofovaného svalu ľavej komory v dôsledku nedostatočného uvoľňovania krvi do arteriálneho systému, závratov, mdloby spojené s porušením cerebrálneho obehu, dýchavičnosť pri námahe.

Vykonajte všeobecné vyšetrenie pacienta.

Celkový stav pacientov s aortálnou stenózou je uspokojivý pri absencii známok zlyhania obehu. Pri vyšetrení je potrebné upriamiť pozornosť na bledosť kože, ku ktorej dochádza v dôsledku nedostatočného plnenia arteriálneho systému krvou, ako aj v dôsledku vazospazmu kožných ciev, čo je reakcia na malý srdcový výdaj..

Preskúmajte oblasť srdca.

Určte prítomnosť srdcového hrbolu, vrcholového impulzu, srdcového rytmu. Pri vyšetrovaní oblasti srdca možno zistiť výraznú pulzáciu hrudnej steny v oblasti apikálneho impulzu. Apikálny impulz je zreteľne viditeľný pre oko, pri závažných srdcových ochoreniach je lokalizovaný v interkostálnom priestore VI smerom von od ľavej medziklavikulárnej línie.

Palpujte oblasť srdca.

U pacientov s aortálnou stenózou je patologický apikálny impulz palpovaný (rezistentný, silný, difúzny, vysoký, posunutý smerom von, lokalizovaný vo V, menej často v interkostálnom priestore VI). Príznak „mačacieho purru“ (systolický tremor) sa určuje v interkostálnom priestore II na pravom okraji hrudnej kosti (2 auskultácie). Systolický tremor sa ľahšie zistí pri zadržaní dychu pri výdychu, keď je pacient naklonený dopredu, pretože za týchto podmienok sa zvyšuje prietok krvi aortou. Výskyt symptómu „mačacieho purringu“ pri aortálnej stenóze je spôsobený vírením krvi pri prechode zúženým aortálnym otvorom. Intenzita systolického tremoru závisí od stupňa zúženia aortálneho otvoru a funkčného stavu myokardu..

Vykonajte srdcové perkusie.

Určte hranice relatívnej a absolútnej tuposti srdca, konfiguráciu srdca, šírku cievneho zväzku. U pacientov s aortálnou stenózou dochádza k posunu ľavej hranice relatívnej srdcovej tuposti smerom von, aortálnej konfigurácii srdca, zväčšeniu priemeru srdca v dôsledku ľavej zložky.

Poslúchajte srdce.

V miestach počúvania určte počet srdcových tónov, ďalších tónov, vyhodnoťte hlasitosť každého tónu. U pacientov s aortálnou stenózou sa patologické príznaky vyskytujú počas auskultácie srdca v mieste počúvania mitrálnej chlopne (nad vrcholom srdca), v mieste počúvania aortálnej chlopne (v interkostálnom priestore II na pravom okraji hrudnej kosti)..

Nad aortou (2 auskultácie):

- oslabenie tónu II alebo jeho absencia v dôsledku tuhosti sklerotizovaných, kalcifikovaných aortálnych chlopní, ako aj zníženia tlaku v aorte, čo vedie k malej exkurzii a nedostatočnému napätiu chlopní;

- systolický šelest - hlasný, predĺžený, hrubý, nízky, s charakteristickým zafarbením, definovaným ako škrabanie, rezanie, pílenie, vibrovanie; objaví sa krátko po tóne I, zvýši sa jeho intenzita a vrchol dosiahne v polovici ejekčnej fázy, po ktorej postupne klesá a zmizne pred objavením sa tónu II;

maximálny hluk sa zvyčajne určuje v interkostálnom priestore II napravo od hrudnej kosti, vykonáva sa prietokom krvi do veľkých arteriálnych ciev a je dobre počuteľný v karotických, podklíčkových tepnách, ako aj v medzilopatkovom priestore. Systolický šelest s aortálnou stenózou je lepšie počuť pri výdychu, keď je kmeň sklonený dopredu. Šelest je spôsobený upchatým priechodom krvi cez zúžený aortálny otvor počas systoly.

Nad vrcholom (1 bod auskultácie):

- oslabenie tónu I v dôsledku predĺženia systoly ľavej komory, jej pomalé kontrakcie;

- tón vylučovania (skoré systolické kliknutie) - je počuť u niektorých pacientov v interkostálnych priestoroch IV-V pozdĺž ľavého okraja hrudnej kosti, spojený s otvorením sklerotizovaných aortálnych chlopní.

Odhadnite pulz, krvný tlak.

Pulz. U pacientov s aortálnou stenózou je pulz malý a pomalý, čo je dôsledkom nízkeho srdcového výdaja, predĺženej systoly ľavej komory a pomalého prietoku krvi do aorty. Definovaná bradykardia je kompenzačnou reakciou (predĺženie diastoly zabraňuje vyčerpaniu myokardu, predĺženie trvania systoly prispieva k úplnejšiemu vyprázdneniu ľavej komory a prietoku krvi do aorty). Takže pri aortálnej stenóze sú zaznamenané pulsus ranis, parvus, tardus.

Arteriálny tlak. Systolický krvný tlak nízky, diastolický normálny alebo vysoký, pulzný tlak nízky.

Identifikujte príznaky aortálnej stenózy na EKG.

EKG u pacientov s aortálnou stenózou vykazuje príznaky hypertrofie ľavej komory a blokády vetiev ľavého zväzku.

Známky hypertrofie ľavej komory:

- odchýlka elektrickej osi srdca vľavo alebo v horizontálnom smere;

- zvýšenie výšky vlny R vo Vs-6 (R vo V5-6 > R vo V4);

- zväčšenie hĺbky S vĺn vo zvodoch V1-2;

- rozšírenie komplexu QRS na viac ako 0,1 s. vo V5-6;

- pokles alebo inverzia T vĺn vo zvodoch V5-6,

- posunutie segmentu ST pod obrys vo zvodoch V5-6. Jasný vzťah je určený medzi tlakom v ľavej komore, veľkosťou tlakového gradientu v ľavej komore a aortou a závažnosťou EKG známok hypertrofie ľavej komory..

Známky bloku vetvy ľavého zväzku.

- komplex QRS je expandovaný (viac ako 0,11 s);

- komplex QRS predstavuje široká a zubatá vlna R vo zvodoch V5-6, I, aVL;

- komplex QRS je reprezentovaný širokou a zubatou S vlnou vo vedeniach V1-2, III, aVF a má formu rS;

- segment ST a vlna T sú nasmerované v smere opačnom k ​​hlavnému zubu komorového komplexu; vo vývodoch V5-6, I, aVL ST segment pod izolínom a vlna T je záporná; vo vývodoch V1-2, III, segment ST aVF nad izolínom, pozitívna T vlna.

Identifikujte PCG príznaky aortálnej stenózy.

Na PCG u pacientov so stenózou aortálneho otvoru sa odhalia zmeny nad vrcholom srdca a nad aortou.

Nad aortou:

- zníženie amplitúdy tónu II;

- systolický šelest - stúpajúci-klesajúci (kosoštvorcový alebo vretenovitý), predĺžený, začína krátko po prvom tóne a končí pred začiatkom druhého tónu, je zaznamenávaný na všetkých frekvenčných kanáloch (najlepšie pri nízkofrekvenčnom).

Nad vrcholom srdca:

- pokles amplitúdy kmitov tónu I;

- tón vylúčenia (zistený u polovice pacientov s aortálnou stenózou, častejšie sa vyskytuje v vrodených léziách chlopne). Ejekčný tón (alebo „systolické kliknutie“) je niekoľko krátkych výkyvov zaznamenaných za 0,04–0,06 sekundy. po tóne I; určené na vysokofrekvenčnom kanáli. Jeho výskyt je spojený s otvorením sklerotizovaných aortálnych chlopní..

Hľadajte rádiologické príznaky aortálnej stenózy.

Patologické príznaky sa zisťujú röntgenovým vyšetrením srdca v čelných a ľavých šikmých projekciách.

V priamej projekcii:

- predĺženie a vydutie 4. oblúka ľavého obrysu srdca v dôsledku zvýšenia ľavej komory;

- aortálna konfigurácia srdca;

- vydutie horných oblúkov pravého a ľavého obrysu srdca v dôsledku poststenotickej expanzie aorty spôsobenej silnými vírovými prietokmi krvi;

- nízka úroveň pravého atriovazálneho uhla.

Ľavý šikmý pohľad - zadné vydutie ľavej komory.

Echokardiografia na príznaky aortálnej stenózy.

Stanoví sa echokardiografia;

- zníženie stupňa otvorenia letákov aortálnej chlopne počas systoly;

- zahustenie chlopní ventilov;

- príznaky hypertrofie ľavej komory a jej dilatácie (v neskorších štádiách vývoja defektu).

Diagnóza aortálnej stenózy

Aortálna stenóza je srdcová chyba, ktorá sa vyskytuje v dôsledku deštrukcie, zápalu a zúženia aortálneho otvoru..

Klinické prejavy aortálnej stenózy

  • Bolesť v hrudi
  • Dýchavičnosť pri námahe
  • Mdloby

Pri nevyjadrených aortálnych stenózach asymptomatické obdobie pretrváva dlho, úmrtnosť v tomto období je veľmi nízka. Ak už ale bola stenóza aorty exponovaná, je potrebné neustále dynamické sledovanie pacientov s frekvenciou 1 krát ročne.

Po objavení sa príznakov dramaticky stúpa riziko náhlej smrti a dĺžka života takýchto pacientov je 2 - 3 roky.

S progresiou aortálnej stenózy dochádza k poruchám systému zrážania krvi. Závažná aortálna stenóza je sprevádzaná zhoršenou agregáciou krvných doštičiek a poklesom von Willebrandovho faktora, ktorý sa zase prejaví ako ekchymóza alebo petechia u asi 20% pacientov..

Pri ťažkej aortálnej stenóze:

  • Je narušená agregácia krvných doštičiek
  • Pokles von Willebrandovho faktora

Auskultácia

  • Hrubé neskoré systolické ejekčné šelesty pri auskultácii, ktoré zasahujú do krčných tepien. Šelest je najlepšie počuť vpravo alebo vľavo od horného okraja hrudnej kosti.
  • Rozvetvenie, oslabenie druhého tónu
  • Pomalý pulz v krčnej tepne.
  • Znížená intenzita zvuku druhého srdca

Obrázok: 1. Auskultácia na aortálnu stenózu.

Rádiografia pre aortálnu stenózu

Pri aortálnej stenóze sa odporúča röntgenové vyšetrenie hrudníka na posúdenie veľkosti srdca a vzostupnej aorty. Rádiografia sa vykonáva v obyčajných a bočných projekciách.

Otázky, ktoré treba zodpovedať rádiografiou pre aortálnu stenózu:

  • Veľkosti dutín srdca
  • Stanovenie prietoku krvi v pľúcach
  • Stanovenie pľúcneho a systémového venózneho tlaku
  • Kalcifikácia srdca

Ak sa zistia patologické abnormality, je predpísaná echokardiografia.

EKG pre aortálnu stenózu

Na zistenie arytmií, vedenia alebo hypertrofie ľavej komory je potrebné vykonať EKG.

Zmeny EKG so aortálnou stenózou:

Ak EKG odhalí hypertrofiu ľavej komory alebo predchádzajúci infarkt myokardu, malo by sa vyšetrenie týchto pacientov s echokardiografiou vykonať opatrnejšie.

Obrázok: 2. EKG pre aortálnu stenózu. Známky hypertrofie ĽK s ťažkými sekundárnymi zmenami myokardu.

Echokardiografia pre aortálnu stenózu

Ak auskultácia odhalí hrubý systolický šelest a nerozdelený druhý tón, rovnako ako pri vyšetrovaní pacienta, boli zistené príznaky naznačujúce aortálnu stenózu, potom je predpísaná echokardiografia.

Účel echokardiografie pri aortálnej stenóze

  • Diagnostika a stanovenie závažnosti aortálnej stenózy
  • Stanovenie hrúbky steny ľavej komory
  • Stanovenie objemu a ejekčnej frakcie ľavej komory
  • Ak sa klinický obraz zmení, prehodnoťte aortálnu stenózu
  • Počas tehotenstva - stanovenie hemodynamiky a funkcie ľavej komory

Dynamické pozorovanie pomocou echokardiografie je pacientom predpísané v intervaloch:

  • Pri ťažkej aortálnej stenóze - raz ročne
  • So strednou aortálnou stenózou - raz za 1-2 roky
  • mierna aortálna stenóza - raz za 3-5 rokov.

Úlohy echokardiografie pri aortálnej stenóze

  • Meranie transaortálneho toku
  • Stanovenie priemerného tlakového gradientu
  • Výpočet účinného regurgitačného otvorenia
  • Stanovenie veľkosti a ejekčnej frakcie ľavej komory
  • Stanovenie hypertrofie ľavej komory
  • Ak je prítomná, identifikuje sa ďalšie kombinované ochorenie srdcových chlopní.

Obrázok: 3. Vysokotlakové gradienty pri ťažkej aortálnej stenóze na echokardiografii.

MRI (magnetická rezonancia)

Ak sú výsledky echokardiogramu protichodné, je indikované zobrazovanie magnetickou rezonanciou.

Úlohy MRI pre aortálnu stenózu, definícia:

  • Stupne regurgitácie ventilov
  • Objemy ľavej komory
  • Ejekčná frakcia ľavej komory
  • Veľkosť oboch komôr

CT (počítačová tomografia)

Počítačová tomografia sa používa hlavne na stanovenie topickej diagnózy vzostupných aortálnych aneuryziem. Diagnostika CT je tiež dôležitá pre implantáciu transcatheterovej aortálnej chlopne (TIAK).

Pred výmenou aortálnej chlopne sa odporúča koronárna angiografia:

  • pacienti s aortálnou stenózou a rizikom ischemickej choroby srdca
  • pacienti s aortálnou stenózou, ktorí sú plánovaní na Rossovu operáciu - zavedenie pľúcneho aloštepu alebo keď stav koronárnych artérií nebolo možné posúdiť neinvazívnymi metódami

Sondovanie srdca

V prípade rozporu medzi klinickým obrazom a echokardiografickým vyšetrením sa odporúča vykonať srdcovú katetrizáciu.

Srdcová katetrizácia sa neodporúča pri adekvátnych neinvazívnych testoch, ktoré korelujú s klinickým obrazom, ako aj pri hodnotení funkcie ľavej komory a závažnosti aortálnej stenózy u asymptomatických pacientov..

Dobutamínové sondovanie srdca

Pri aortálnej stenóze s nízkym tlakovým gradientom, nízkym prietokom krvi s dysfunkciou ľavej komory s ejekčnou frakciou menej ako 50% sa odporúča vykonať srdcovú katetrizáciu pomocou infúzie dobutamínu..

Obrázok: 4. Aortálna stenóza 3. stupňa. Maximálny sklon je 176 mm Hg, priemerný sklon je 109 mm Hg.

Stresové testy na aortálnu stenózu

U asymptomatických pacientov s aortálnou stenózou sa odporúčajú záťažové testy (hlavne bicyklová ergometria) na zistenie príznakov, námahou indukovanej alebo nedostatočnej systémovej odpovede na krvný tlak. Stresové testy na aortálnu stenózu by mal vykonávať iba skúsený lekár s neustálym sledovaním krvného tlaku a EKG. Testovanie záťaže je kontraindikované u symptomatických pacientov s aortálnou stenózou. Na diagnostiku ochorenia koronárnych artérií u pacientov s aortálnou stenózou majú cvičebné testy nízku diagnostickú presnosť. Pretože základné EKG je pôvodne patologické - s hypertrofiou ľavej komory a zníženou koronárnou rezervou.

Obrázok: 5. Stresová ozvena na horizontálnom bicyklovom ergometri na aortálnu stenózu.

Záťažový test na aortálnu stenózu

  • Vykonáva sa iba u asymptomatických pacientov s aortálnou stenózou
  • Stresový test je kontraindikovaný u symptomatických pacientov!

Možnosti záťažového testu na aortálnu stenózu

  • Identifikácia latentných príznakov aortálnej stenózy
  • Pri ťažkej aortálnej stenóze počas cvičenia sa tlakový gradient silno zvyšuje, ale oblasť ústia zostáva rovnaká.
  • Pri „pseudoťažkej“ aortálnej stenóze sa tlakový gradient mierne zvyšuje a otvorí sa aortálny otvor

Stresová echokardiografia s dobutamínom sa odporúča na hodnotenie stupňa aortálnej stenózy, stanovenie kontraktilnej rezervy myokardu u pacientov s aortálnou stenózou a nízkotlakovým gradientom s nízkou ejekčnou frakciou (menej ako 50%)..

Infúzia dobutamínu u pacientov so závažnou aortálnou stenózou sa vyskytuje:

  • Zvýšený objem zdvihu
  • Zvyšovanie tlakového gradientu cez ventil
  • Ale oblasť aortálnej chlopne zostáva rovnaká!

Posúdenie kontraktilnej rezervy v dobutamínovom záťažovom teste

Pri vykonávaní záťažového testu s dobutamínom je možné posúdiť kontraktilnú rezervu: ak je pri nízkych dávkach dobutamínu pozorovaný nárast objemu mŕtvice o viac ako 20%, potom je kontraktilná rezerva dostatočná.

Ak použitie dobutamínu nezvýši zdvihový objem alebo sa zdvihový objem zvýši o menej ako 20% počiatočného indikátora, znamená to nízku kontraktilnú rezervu. Táto situácia má zlú prognózu pri farmakoterapii a chirurgickom zákroku..

Auskultácia aortálnej stenózy

Pri fyzickom vyšetrení pacientov na diagnostiku aortálnej stenózy, palpáciu pulzácie krčných tepien, hodnotenie systolického šelestu, štiepenie tónu II a hľadanie príznakov srdcového zlyhania (HF).

Pri ťažkej aortálnej stenóze je očakávaným nálezom nízko amplitúdový, pomaly sa zvyšujúci karotický pulz s neskorým vrcholom zodpovedajúci krivke aortálneho tlaku. Jeho prítomnosť je špecifickým znakom závažnej aortálnej stenózy. Avšak mnoho dospelých pacientov s aortálnou stenózou má komorbidity, ako je AR alebo systémová hypertenzia, ktoré menia krivku krvného tlaku a karotický pulz. Prítomnosť normálneho karotického pulzu teda nevylučuje závažnú aortálnu stenózu..

Podobne BP nie je adekvátnou metódou na hodnotenie závažnosti aortálnej stenózy. Pri závažnej aortálnej stenóze môže byť znížený tlak SBP a pulz. Avšak u pacientov so súčasnou AR alebo u starších pacientov s nepružným arteriálnym lôžkom môžu byť systolický a pulzný tlak normálny alebo zvýšený. Pri ťažkej aortálnej stenóze môže byť vedenie šelesty do krčných tepien výsledkom hmatateľných vibrácií (karotický tremor).

S rozvojom zlyhania ľavej komory sa apikálny impulz posúva nižšie a bočne. Presystolická distenzia ĽK (tj. Výrazná predkordiálna vlna) je často viditeľná na ultrazvuku a hmatateľná. Pri hyperdynamickej ĽK je možná súbežná AR a / alebo MR.

Systolický chvenie sa zvyčajne zistí, keď sa pacient predkloní počas celej doby expirácie. Systolické chvenie je najlepšie nahmatať v druhom pravom medzirebrovom priestore alebo v nadrastnom záreze a často sa prenáša pozdĺž krčných tepien. Systolický tremor je veľmi špecifickým znakom závažnej aortálnej stenózy, ale nie je citlivý.

a) Auskultácia srdca s aortálnou stenózou. Typickým znakom aortálnej stenózy je systolický ejekčný šelest, zvyčajne s neskorým vrcholom, ktorý sa najlepšie počuje na srdcovej báze a vyžaruje sa do krčných tepien. Na rozdiel od pansystolického mitrálneho šelestu je systolický šelestový výron aorty charakterizovaný jeho ukončením pred aortálnou zložkou tónu II (A2). U pacientov s kalcifikovanou AK je systolický šelest najhlasnejší pri srdcovej základni, ale vysokofrekvenčné zložky šelestu je možné priviesť na vrchol (fenomén Gallavardin) a môžu byť také výrazné, že sa mýlia s MR šelestom..

Vyšší a neskorší vrchol šumu naznačuje závažnejšiu stenózu. Intenzita systolického šelestu 3. alebo vyššieho stupňa je špecifická pre ťažkú ​​aortálnu stenózu, ale nie je citlivá. Mnoho pacientov s ťažkou aortálnou stenózou má šelest 2. stupňa. Mnoho pacientov s prevládajúcou aortálnou stenózou má sekundárne k AR vysokofrekvenčné klesajúce (decrescendo) diastolické šelesty.

Pri vylúčení diagnózy "závažná aortálna stenóza" je prítomnosť deleného tónu II (S2), pretože Normálne je krídlo AK dostatočne pružné na to, aby vytvorilo zvukový tón zatvárania AK (A2). So zvyšujúcou sa závažnosťou aortálnej stenózy S.2 môže byť reprezentovaný iba jednou zložkou, pretože kalcifikácia a nehybnosť chlopne tvoria aortálnu zložku tónu II (A2) nepočuteľné a pľúcna zložka tónu II (str2) je pokrytý predĺženým ejekčným šelestom alebo predĺžená systola ĽK vedie k náhode2 s P2.

Paradoxné rozdelenie sv2, čo naznačuje blokádu vetvy ľavého zväzku (LBBB) alebo dysfunkciu ĽK. U starších dospelých je normálne S2 naznačuje nízku pravdepodobnosť závažnej aortálnej stenózy. S1 - normálne alebo tlmené, S4 - zosilnená, pravdepodobne v dôsledku kontrakcie predsiení, a MV je počas presystoly čiastočne uzavretá.

U mladých pacientov s vrodenou stenózou aorty môže pohyblivosť chlopne spôsobiť zvýšenie A2, preto S2 sa dajú štiepiť normálne aj pri silnej obštrukcii chlopne.

Okrem toho je možné počuť tón vysunutia aorty z dôvodu zastavenia pohybu AK smerom nahor. Tento tón tiež závisí od pohyblivosti chlopňových chlopní a zmizne, keď sa stanú vysoko vápenatými..

Tieto znaky sú bežné u detí a mladých dospelých s vrodenou stenózou aorty, ale zriedka sa vyskytujú u dospelých so získanou kalcifikovanou aortálnou stenózou a rigidnými chlopňami..

Keď ĽK slabne a SV klesá, systolický šelest aortálnej stenózy sa stáva mäkším, niekedy úplne zmizne. Pomalý nárast arteriálneho pulzu je ťažké rozpoznať. Inými slovami, s rozvojom zlyhania ľavej komory sa klinický obraz mení z typickej pre aortálnu stenózu na ten, ktorý sa pozoruje pri závažnom zlyhaní ľavej komory s nízkym obsahom CO. Asymptomatická aortálna stenóza môže spôsobiť refraktérnu HF a u pacientov s HF neznámeho pôvodu je potrebné pomocou echokardiografie vylúčiť závažnú aortálnu stenózu. chirurgická liečba môže pacientovi zachrániť život a viesť k významnému klinickému zlepšeniu.

b) Dynamická auskultácia pre aortálnu stenózu. Intenzita systolického šelestu sa mení z jednej kontrakcie na druhú, keď sa mení trvanie diastoly, ako pri AF alebo po predčasnej kontrakcii. Táto charakteristika pomáha pri diferenciálnej diagnostike aortálnej stenózy a MR, pri ktorých sa šelest zvyčajne nemení s trvaním diastoly. Šelest aortálnej stenózy sa zvyšuje v podrepe pacienta, keď sa zvyšuje SV.

Intenzita šelestu klesá počas Valsalvovho testu a vo zvislej polohe v dôsledku zníženia transvalvulárneho prietoku krvi.

Vzťah medzi tlakmi v ľavej komore (LV) a aortou (Ao) a dopplerovskými krivkami rýchlosti pre aortálnu stenózu (červený).
Tlakový rozdiel medzi ĽK a aortou počas systoly zodpovedá štvorcu rýchlostných časov 4 (Bernoulliho rovnica).
Maximálna rýchlosť prietoku krvi (Vmax) 4,3 m / s zodpovedá maximálnemu tlakovému rozdielu v LV a v aorte, ktorý sa rovná 74 mm Hg. sv.,
a priemerný gradient systolického tlaku 44 mm Hg. sv.
Pomaly stúpajúci s neskorým vrcholom (parvus et tardus) zodpovedá karotický pulz tvaru vlny aortálneho tlaku a Dopplerovej krivke rýchlosti.
Hrubé, stúpajúce / klesajúce systolické šelesty (typ crescendo-decrescendo) je najlepšie počuť v aortálnej oblasti (na pravom hornom okraji hrudnej kosti).
Mierny vysokofrekvenčný diastolický klesajúci (typ decrescendo) šelest aortálnej regurgitácie (AR) je tiež častý.

Video z techniky auskultácie srdca

1. Zvuky srdca sú normálne:

- Ak váš prehliadač nepodporuje zvuk, odporúčame vám ho stiahnuť: - Opíšte zvukový súbor auskultácie

2. Funkčné šelesty pre aortálne defekty:

- Ak váš prehliadač nepodporuje zvuk, odporúčame vám ho stiahnuť: - Opíšte zvukový súbor auskultácie

3. Systolické srdcové šelesty:

- Ak váš prehliadač nepodporuje zvuk, odporúčame vám ho stiahnuť: - Opíšte zvukový súbor auskultácie

Všetky ďalšie šelesty a tóny auskultácie srdca nájdete v tomto článku..

- Vráťte sa do sekcie stránok „kardiológia“

Pre Viac Informácií O Cukrovke