Antagonisty vápnika

Antagonisty vápnika sú veľkou a heterogénnou skupinou liečiv v chemickej štruktúre a farmakologických vlastnostiach s kompetitívnym antagonizmom proti napäťovo riadeným vápnikovým kanálom. V kardiológii sa používajú antagonisty vápnika, ktoré pôsobia na napäťovo riadené kanály typu L (verapamil, diltiazem, nifedipín, amlodipín, felodipín).

Klasifikácia kalciových antagonistov (chránené názvy v zátvorkách):

  • Dihydropyridíny (tepny → srdce):
    • prvá generácia: nifedipín (adalat, corinfar, cordafen, cordipin, nikardia, nifecard, nifehexal, nifebene, fenigidin);
    • generácia IIa: nifedipín SR / GITS / XL; felodipín ER; nikardipín ER; isradipín ER; nisoldipín SR;
    • generácia IIb: benidipín; felodipín (plendil, felodip, senzit); nikardipín; isradipín (lomir); manidipín; nimodipín (nimotop, breinal, dilceren); nisoldipín; nitrendipín;
    • tretia generácia: amlodipín (norvasc, tulipán, normodipín, tenox, amlotop, kalchek, stamlo).
  • Benzotiazepíny (tepny = srdce):
    • prvá generácia: diltiazem (altiazem, dilcardia, dilren, cardil, kortiazem);
    • generácia IIa: diltiazem SR;
    • generácia IIb: klentiazem;
    • tretia generácia:
  • Fenylalkylamíny (tepny ← srdce):
    • prvá generácia: verapamil (izoptín, finoptín, veracard);
    • generácia IIa: verapamil SR;
    • generácia IIb: anipamil, gallopamil;
    • tretia generácia:

Spočiatku sa vytvorili antagonisty vápnika na liečbu angíny pectoris (verapamil sa syntetizoval v roku 1962). Od 70. rokov minulého storočia sa antagonisty vápnika široko používajú na liečbu primárnej a symptomatickej hypertenzie..

Mechanizmus účinku antagonistov vápnika

Ako bolo uvedené vyššie, antagonisty vápnika sa veľmi líšia vo svojich farmakologických vlastnostiach..

Napríklad mechanizmus účinku fenylalkylamínu a benzotiazepínových derivátov je podobný, ale výrazne sa líši od účinkov derivátov dihydropyridínu - verapamil a diltiazem znižujú kontraktilitu myokardu, znižujú srdcovú frekvenciu a spomaľujú atrioventrikulárne vedenie. Nifedipín je zároveň vazoselektívnejší bez klinicky významných účinkov na funkciu sínusového uzla a atrioventrikulárne vedenie. Deriváty dihydropyridínu (na rozdiel od verapamilu, diltiazemu) sú neúčinné pri paroxyzmálnej recipročnej AV nodálnej tachykardii, pretože neovplyvňujú vedenie impulzu cez AV spojku..

Antagonisty vápnika majú spoločné to, že majú lipofilitu, čo vysvetľuje ich dobrú absorpciu v gastrointestinálnom trakte, ako aj jediný spôsob eliminácie z tela (metabolizmus v pečeni)..

Antagonisty vápnika sa veľmi líšia biologickou dostupnosťou a polčasom rozpadu.

Trvanie antihypertenzného účinku kalciových antagonistov:

  1. krátkodobo pôsobiace lieky (6-8 hodín): verapamil, diltiazem, nifedipín, nikardipín;
  2. lieky so stredným trvaním účinku (8-18 hodín): isradipín, felodipín;
  3. lieky s dlhodobým účinkom (18-24 hodín): nitrendipín, retardované formy verapamilu, diltiazem, isradipín, nifedipín, felodipín;
  4. lieky s ultra dlhotrvajúcim účinkom (24-36 hodín): amlodipín.

Antihypertenzný účinok všetkých antagonistov vápnika je založený na ich schopnosti vyvinúť výraznú arteriálnu vazodilatáciu, a tým znížiť celkovú periférnu vaskulárnu rezistenciu. Najvýraznejší vazodilatačný účinok je amlodipín, izradipín, nitrendipín.

Na parenterálne podanie sú k dispozícii iba verapamil, diltiazem, nifedipín, nimodipín. Antagonisty vápnika sa vyznačujú vysokou rýchlosťou absorpcie, ale majú významnú variabilnú biologickú dostupnosť. Rýchlosť dosiahnutia maximálnej koncentrácie v krvnej plazme a polčasu závisia od liekovej formy liečiva: pre lieky 1. generácie - 1-2 hodiny; pre generácie II-III - 3-12 hodín.

Indikácie pre vymenovanie antagonistov vápnika:

  • námahová angína;
  • vazospastická angina pectoris;
  • arteriálna hypertenzia;
  • supraventrikulárna tachykardia (okrem dihydropyridínov): verapamil a diltiazem spomaľujú srdcovú frekvenciu, potláčajú funkciu sínusových a AV uzlov;
  • Raynaudov syndróm.

Na rozdiel od tiazidových diuretík a neselektívnych beta-blokátorov sú pacienti s antagonistami vápnika omnoho lepšie znášaní, čo sa vysvetľuje ich širokým používaním pri liečbe hypertenzie, chronických foriem srdcových chorôb, vazospastickej angíny pectoris. Najvýraznejší antihypertenzný účinok má amlodipín, ktorý je antagonistom vápnika tretej generácie, ktorý nemá významný vplyv na zloženie lipidov v krvi a ukazovatele metabolizmu glukózy. Z tohto dôvodu je amlodipín bezpečný pri liečbe hypertenzie u pacientov s aterogénnou dyslipidémiou a diabetes mellitus..

Amlodipín, nisoldipín, felodipín sú preferované pri liečbe hypertenzie u pacientov so zníženou kontraktilitou myokardu ľavej komory (ejekčná frakcia menej ako 30%), pretože majú nevýznamný vplyv na kontraktilnú funkciu myokardu..

Kontraindikácie:

  • zlyhanie srdca II-III sv. so systolickou dysfunkciou;
  • kritická aortálna stenóza;
  • syndróm chorého sínusu;
  • Stupeň AV bloku II-III;
  • WPW syndróm s paroxysmami predsieňovej fibrilácie alebo flutteru predsiení;
  • tehotenstvo, dojčenie.

Vedľajšie účinky:

  • pri liečbe krátkodobo pôsobiacich derivátov dihydropyridínu: bolesť hlavy; závraty; búšenie srdca; periférny edém; sčervenanie tváre; prechodná hypotenzia.
  • pri liečbe verapamilom: zápcha, hnačka, nevoľnosť, vracanie;
  • v liečbe nifedipínu: zhoršenie metabolizmu uhľohydrátov.

Liekové interakcie

Kombinovaná liečba s antagonistami vápnika sa prejavuje zvýšením (znížením) závažnosti antihypertenzného účinku a zvýšením kardiopresívnych účinkov..

Súčasné intravenózne podanie verapamilu a diltiazemu s betablokátormi po dobu 1 - 2 hodín je zakázané kvôli vysokej pravdepodobnosti vzniku asystólie..

Na zvýšenie antianginózneho účinku pri IHD sa môžu súčasne používať antagonisty vápnika dihydropyridínu s betablokátormi.

Antagonisty vápnika - mechanizmus účinku, zoznam liekov

Antagonisty vápnika (AA) alebo blokátory vápnikových kanálov (CCB) sú veľkou skupinou liekov, ktoré sa používajú na liečbu hypertenzie, angíny pectoris, arytmií, srdcových chorôb a obličiek. Prví zástupcovia CCB (verapamil, nifedipín, diltiazem) boli syntetizované ešte v 60. - 70. rokoch minulého storočia a používajú sa dodnes..

Zvážme podrobne mechanizmus účinku antagonistov vápnikových kanálov, ich klasifikáciu, indikácie, kontraindikácie, vedľajšie účinky, vlastnosti najlepších predstaviteľov skupiny.

Klasifikácia liekov

Odborná komisia Svetovej zdravotníckej organizácie rozdelila všetkých zástupcov blokátorov vápnika do dvoch skupín - selektívna, neselektívna. Prvé interagujú iba s vápnikovými kanálmi srdca a krvných ciev, druhé - s akýmikoľvek štruktúrami. Preto je použitie neselektívneho AA spojené s veľkým počtom nežiaducich reakcií: narušenie čriev, žlče, maternice, priedušiek, kostrových svalov, neurónov.

Hlavnými predstaviteľmi neselektívnych AA sú fendilín, bepridil, cinnarizín. Prvé dva lieky sa používajú zriedka. Cinnarizín zlepšuje mikrocirkuláciu nervového tkaniva, je široko používaný na liečbu rôznych typov porúch cerebrálneho obehu.

Selektívne blokátory kalciového kanála zahŕňajú 3 triedy liekov:

  • fenylalkylamíny (skupina verapamilu);
  • dihydropyridíny (skupina nifedipínu);
  • benzotiazepíny (diltiazemová skupina).

Všetky selektívne CCB sú rozdelené do troch generácií. Zástupcovia druhého sa líšia od svojich predchodcov trvaním účinku, vyššou špecifickosťou tkanív a menším počtom negatívnych reakcií. Všetci antagonisti vápnikových kanálov najnovšej generácie sú deriváty nifedipínu. Majú množstvo ďalších vlastností, ktoré sú pre skoršie lieky netypické..

V klinickej praxi sa zakorenil iný typ klasifikácie AK:

  • pulz urýchľujúci (dihydropyridín) - nifedipín, amlodipín, nimodipín;
  • spomalenie pulzu (nedihydropyridín) - deriváty verapamilu, diltiazemu.

Princíp činnosti

Vápnikové ióny sú aktivátormi mnohých tkanivových metabolických procesov vrátane kontrakcie svalov. Veľké množstvo minerálu vstupujúceho do bunky umožňuje jeho prácu pri maximálnej intenzite. Nadmerné zvýšenie metabolizmu zvyšuje jeho potrebu kyslíka, rýchlo sa vyčerpá. CCB zabraňujú prechodu vápnikových iónov cez bunkovú membránu a „uzatvárajú“ špeciálne štruktúry - pomalé kanály typu L..

"Vstupy" tejto triedy sa nachádzajú vo svalovom tkanive srdca, krvných cievach, prieduškách, maternici, močovodoch, gastrointestinálnom trakte, žlčníku, krvných doštičkách. Blokátory kalciových kanálov preto interagujú primárne so svalovými bunkami týchto orgánov..

Avšak vzhľadom na rozmanitosť chemickej štruktúry sú účinky liekov rôzne. Deriváty verapamilu ovplyvňujú hlavne myokard, vedenie srdcových impulzov. Lieky ako diltiazem a nifedipín sa zameriavajú na cievne svaly. Niektoré z nich interagujú iba s tepnami určitých orgánov. Napríklad nisoldipín dobre rozširuje cievy srdca, nimodipín - mozog.

Hlavné účinky BPC:

  • antianginózny, antiischemický - zabrániť, zastaviť záchvat angíny pectoris;
  • antiischemické - zlepšujú prívod krvi do myokardu;
  • hypotenzívny - nižší krvný tlak;
  • kardioprotektívne - znižujú srdcovú záťaž, znižujú potrebu kyslíka v myokarde, podporujú kvalitnú relaxáciu srdcového svalu;
  • nefroprotektívne - eliminovať zúženie obličkových tepien, zlepšiť prívod krvi do orgánu;
  • antiarytmikum (nedihydropyridín) - normalizujte srdcovú frekvenciu;
  • protidoštičkové látky - zabraňujú zhlukovaniu krvných doštičiek.

Zoznam liekov

Najčastejšie zástupcovia skupiny sú uvedení v nasledujúcej tabuľke.

Nifedipín

Diltiazem

Nimodipín

Lerkanidipín

Prvá generácia
ZástupcoviaObchodné meno
Verapamil
  • Izoptín;
  • Finoptin.
  • Adalat;
  • Cordaflex;
  • Corinfar;
  • Fenigidín.
  • Cardil
Druhá generácia
Gallopamil
  • Gallopamil
  • Plendil;
  • Felodipus;
  • Felotens.
  • Nimopín;
  • Nimotop.
Tretia generácia
Amlodipín

  • Amlovas;
  • Amlodak;
  • Amlodigamma;
  • Amlong;
  • Karmagip;
  • Norvask;
  • Normodipín;
  • Stamlo M.
  • Lazipil;
  • Sakura.
  • Zanidip;
  • Lerkamen;
  • Lercanorm;
  • Lernicor.

Indikácie pre menovanie

Najčastejšie sa antagonisty vápnika predpisujú na liečbu arteriálnej hypertenzie, srdcových chorôb. Hlavné indikácie pre menovanie:

  • izolované zvýšenie systolického tlaku u starších ľudí;
  • kombinácia hypertenzie / ischemickej choroby srdca a diabetes mellitus, bronchiálnej astmy, patológií obličiek, dny, porúch metabolizmu lipidov;
  • kombinácia ischemickej choroby srdca a arteriálnej hypertenzie;
  • IHD s supraventrikulárnymi arytmiami / niektoré typy anginy pectoris;
  • mikroinfarkt (diltiazem);
  • eliminácia záchvatov zrýchleného srdcového rytmu (tachykardia);
  • zníženie srdcovej frekvencie počas záchvatov fibrilácie, flutter predsiení (verapamil, diltiazem);
  • alternatíva k betablokátorom, ak sú intolerantné / kontraindikované.

Arteriálna hypertenzia

Antihypertenzný účinok CCB je zosilnený inými tlakovými liekmi, preto sa často predpisujú súčasne. Optimálna kombinácia je kombinácia antagonistov vápnika a blokátorov receptorov angiotenzínu, ACE inhibítorov, tiazidových diuretík. Možné súčasné použitie s betablokátormi, inými typmi antihypertenzív, ale jeho účinok je študovaný menej.

Srdcová ischémia

Nedihydropyridínové CCB (deriváty verapamilu, diltiazemu) a 3-generačné dihydropyridíny (amlodipín) najlepšie zvládajú nedostatočné prekrvenie myokardu. Uprednostňuje sa posledná možnosť: účinok najnovšej generácie liekov je dlhší, predvídateľný, konkrétny.

Zástava srdca

Pri srdcovom zlyhaní sa používajú iba 3 typy blokátorov kalciových kanálov: amlodipín, lerkanidipín, felodipín. Zvyšok liekov negatívne ovplyvňuje prácu chorého srdca; znížiť silu svalovej kontrakcie, srdcový výdaj, zdvihový objem.

Výhody

Antagonisti kalciových kanálov sú vďaka svojmu špeciálnemu mechanizmu účinku veľmi odlišní od iných antihypertenzív. Hlavné výhody liekov skupiny BKK spočívajú v tom, že:

  • neovplyvňujú metabolizmus tukov, sacharidov;
  • nevyvolávajte bronchospazmus;
  • nespôsobujú depresiu;
  • nevedú k nerovnováhe elektrolytov;
  • neznižujte duševnú, fyzickú aktivitu;
  • neprispievajú k rozvoju impotencie.

Možné vedľajšie účinky

Väčšina pacientov dobre znáša lieky, najmä 2 - 3 generácie. Frekvencia výskytu, typ nežiaducich reakcií sú veľmi odlišné, v závislosti od triedy. Najčastejšie sú komplikácie sprevádzané nifedipínom (20%), oveľa menej často diltiazemom, verapamilom (5-8%).

Medzi najčastejšie / nepríjemné následky patria:

  • opuch členkov, dolnej časti nohy - obzvlášť náchylní sú starší ľudia, ktorí veľa chodia / stoja, mali poranenia nôh alebo choroby žíl;
  • tachykardia, náhly nástup tepla, sprevádzaný sčervenaním kože tváre, horných ramien. Typické pre dihydropyridíny;
  • znížená kontraktilná funkcia myokardu, spomalená srdcová frekvencia, zhoršené vedenie srdca - typické pre CCB spomaľujúce pulz.

Vedľajšie účinky CCB rôznych skupín

Negatívna reakciaVerapamilDiltiazemNifedipín
Bolesť hlavy++++
Závraty++++
Tlkot srdca--++
Sčervenanie kože--++
Hypotenzia++++
Opuch nôh--++
Pokles srdcového rytmu++-
Porušenie srdcového vedenia++-
Zápcha++-/+-

Kontraindikácie

Lieky by sa nemali predpisovať na:

  • arteriálna hypotenzia;
  • systolická dysfunkcia ľavej komory;
  • ťažká aortálna stenóza;
  • syndróm chorého sínusu;
  • blokáda atrioventrikulárneho uzla o 2-3 stupne;
  • komplikovaná fibrilácia predsiení;
  • hemoragická mŕtvica;
  • tehotenstvo (prvý trimester);
  • dojčenie;
  • prvé 1-2 týždne po infarkte myokardu.

Relatívne kontraindikácie pre predpisovanie blokátorov kalciových kanálov

Skupina verapamilu, diltiazemSkupina nifedipínu
  • tehotenstvo (druhý, tretí trimester);
  • cirhóza pečene;
  • srdcová frekvencia menej ako 50 úderov / min.
  • tehotenstvo (druhý, tretí trimester);
  • cirhóza pečene;
  • nestabilná angína;
  • závažná hypertrofická kardiomyopatia.

Neodporúča sa používať lieky spolu s prazosínom, síranom horečnatým, doplniť liečbu dihydropyridínmi s nitrátmi a nedihydropyridínovými liekmi - amiodarón, etazizín, dizopyramid, chinidín, propafenón, β-blokátory (najmä pri intravenóznom podaní)..

Antagonisty vápnika (blokátory kalciových kanálov). Mechanizmus účinku a klasifikácia. Indikácia, kontraindikácia a vedľajšie účinky.

Antagonisty vápnika majú široké spektrum farmakologických účinkov. Majú antihypertenzívne, antianginózne, antiischemické, antiarytmické, antiaterogénne, cytoprotektívne a iné účinky. Pre úplnejšie pochopenie účinku vápnikových antagonistov je potrebné vziať do úvahy fyziologickú úlohu vápnikových iónov.

Úloha iónov vápnika

Vápnikové ióny hrajú dôležitú úlohu pri regulácii srdcovej činnosti. Prenikajú do vnútorného priestoru kardiomyocytov a nechávajú ho do medzibunkového priestoru pomocou takzvaných iónových púmp. V dôsledku vstupu vápenatých iónov do cytoplazmy kardiomyocytov dochádza k ich redukcii a v dôsledku ich uvoľňovania z tejto bunky dochádza k ich relaxácii (rozťahovaniu). Osobitnú pozornosť si zaslúžia mechanizmy prieniku vápnikových iónov cez sarkolemmu do kardiomyocytov..

Tok vápenatých iónov hrá dôležitú úlohu pri udržiavaní trvania zmeny akčného potenciálu, pri generovaní aktivity kardiostimulátora, pri stimulácii kontrakcií vlákien hladkého svalstva, to znamená pri poskytovaní pozitívneho inotropného účinku, ako aj pozitívneho chronotropného účinku na myokard a na vznik extrasystolov..

Na membránach kardiomyocytov, bunkách hladkého svalstva a endotelových bunkách cievnej steny sú umiestnené napäťovo riadené kanály typu L, T a R. Hlavné množstvo extracelulárnych iónov vápnika preniká cez membrány kardiomyocytov a buniek hladkého svalstva prostredníctvom špecializovaných kalciových kanálov (sodík-vápnik, draslík-vápnik, draslík-horčík), ktoré sa aktivujú vďaka čiastočnej depolarizácii bunkových membrán, to znamená pri zmene akčného potenciálu. Preto tieto vápnikové kanály patria do skupiny napäťovo riadených.

História objavov

Jednou z najdôležitejších skupín moderných antihypertenzív sú antagonisti vápnika, ktorí na kardiologickej klinike oslavujú svoje 52. výročie. V roku 1961 v laboratóriách nemeckej spoločnosti Knoll vznikol verapamil - zakladateľ tejto mimoriadne nádejnej skupiny vazoaktívnych liekov. Verapamil bol derivátom rozšíreného papaverínu a preukázal sa nielen ako vazodilatátor, ale aj ako aktívny kardiotropný prostriedok. Verapamil bol pôvodne klasifikovaný ako betablokátor. Ale na konci 60. rokov vynikajúca práca A. Fleckensteina odhalila mechanizmus pôsobenia verapamilu a zistila, že potláča transmembránový tok vápnika. A. Fleckenstein navrhol mechanizmus účinku na názov „antagonisty vápnika“ pre verapamil a príbuzné lieky.

Následne sa diskutovalo o ďalších termínoch, ktoré odrážajú mechanizmus účinku antagonistov vápnika: „blokátory kalciového kanála“, „blokátory pomalého kanála“, „antagonisti funkcie kalciového kanála“, „blokátory vstupu kalciového kanála“, „modulátory kalciového kanála“. Ale žiadne z týchto označení nebolo bezchybné, nezodpovedalo úplne rôznym aspektom intervencie syntetických antagonistov vápnika pri distribúcii tokov iónov vápnika. Tieto farmakologické látky samozrejme nepôsobia proti vápniku ako takému - názov „antagonisti“ je ľubovoľný. Neblokujú však kanály, iba znižujú trvanie a frekvenciu otvárania týchto kanálov. Okrem toho sa ich účinok neobmedzuje iba na zníženie príjmu vápniku do bunky, ale ovplyvňuje aj intracelulárny pohyb iónov vápnika a ich výstup z mobilných intracelulárnych zásob. Pôsobenie antagonistov vápnika je vždy jednosmerné, nie modulujúce. Preto bol pôvodný názov - antagonisti vápnika (AK) - pre všetky svoje konvencie - v roku 1987 potvrdený WHO.

V roku 1969 bol syntetizovaný nifedipín a v roku 1971 diltiazem. Lieky novo zavedené do klinickej praxe sa začali nazývať lieky - prototypy alebo antagonisty vápnika 1. generácie. Od roku 1963 sa antagonisty vápnika (verapamil) používajú na klinikách ako koronárne arteriálne lieky na ochorenie koronárnych artérií, od roku 1965 - ako nová skupina antiarytmík, od roku 1969 - na liečbu arteriálnej hypertenzie. Toto použitie AK bolo dané ich schopnosťou navodiť relaxáciu hladkého svalstva cievnej steny, dilatovať odporové tepny a arterioly, vrátane koronárnych a mozgových lôžok, prakticky bez ovplyvnenia tónu žíl. Verapamil a diltiazem znižujú kontraktilitu myokardu a spotrebu kyslíka a tiež znižujú srdcový automatizmus a vedenie (potlačujú supraventrikulárne arytmie, inhibujú aktivitu sínusového uzla). Nifedipín má menší vplyv na kontraktilitu myokardu a systém srdcového vedenia; používa sa na arteriálnu hypertenziu a periférne vaskulárne kŕče (Raynaudov syndróm). Verapamil a diltiazem majú tiež antihypertenzívne účinky. Diltiazem vo svojej činnosti zaberá akoby medziľahlú polohu medzi verapamilom a nifedipínom, čiastočne má vlastnosti oboch. Žiadna iná skupina antihypertenzív nezahŕňa zástupcov s tak rozmanitými farmakologickými a terapeutickými vlastnosťami, ako sú antagonisti vápnika..

Mechanizmus akcie

Hlavným mechanizmom hypotenzného pôsobenia antagonistov vápnika je blokovanie vstupu vápnikových iónov do bunky pomalými vápnikovými kanálmi bunkových membrán typu L. To vedie k mnohým účinkom, ktoré vedú k periférnej a koronárnej vazodilatácii a zníženiu systémového krvného tlaku:

  • na jednej strane zníženie citlivosti buniek na pôsobenie vazokonstrikčných látok, faktory zadržujúce sodík, rastové faktory, zníženie ich vylučovania (renín, aldosterón, vazopresín, endotelín-I);
  • na druhej strane zvýšenie intenzity tvorby silných vazodilatačných, natriuretických a protidoštičkových faktorov (oxid dusnatý (II) a prostacyklín).

Tieto účinky vápnikových antagonistov, rovnako ako ich antiagregačné a antioxidačné vlastnosti, sú základom antianginózneho (antiischemického) účinku, ako aj pozitívneho účinku týchto liekov na funkciu obličiek a mozgu. Antagonisty vápnika z podskupiny fenylalkylamínov a benzotiazepínov majú antiarytmický účinok v dôsledku blokovania pomalých vápnikových kanálov a vstupu vápnikových iónov do kardiomyocytov, ako aj do buniek sínusových predsiení a atrioventrikulárnych uzlín..

Klasifikácia

  • 1. generácia: nifedipín, nikardipín.
  • Generácia II: Nifedipín SR / GITS, Felodipín ER, Nikardipín SR.
  • Generácia IIB: benidipín, izradipín, manidipín, nilvadipín, nimodipín, nisoldipín, nitrendipín.
  • III generácia: amlodipín, lacidipín, lerkanidipín.
  • 1. generácia: diltiazem.
  • Generácia IIA: diltiazem SR.
  • 1. generácia: verapamil.
  • Generácia IIA: Verapamil SR.
  • Generácia IIB: Galopamil.

Indikácia pre menovanie:

  • Ischemická choroba srdca (prevencia anginóznych záchvatov napätia a pokoja; liečba vazospastických foriem angíny pectoris - Prinzmetal, variant);
  • poškodenie mozgových ciev;
  • hypertrofická kardiomyopatia (pretože vápnik pôsobí ako rastový faktor);
  • prevencia studeného bronchospazmu.

Antagonisty vápnika sú indikované najmä u pacientov s vazospastickou angínou a epizódami bezbolestnej ischémie.

Vedľajšie účinky:

  • arteriálna hypotenzia
  • bolesť hlavy
  • tachykardia v dôsledku aktivácie sympatického nervového systému v reakcii na vazodilatáciu (fenigidín)
  • bradykardia (verapamil)
  • porušenie atrioventrikulárneho vedenia (verapamil, diltiazem)
  • opuchnuté členky (tibiálny edém)
  • ktorý je najčastejšie spôsobený príjmom fenigidínu
  • zníženie kontraktility myokardu s možným rozvojom dýchavičnosti alebo srdcovej astmy (v dôsledku negatívneho inotropného pôsobenia verapamilu, diltiazemu, veľmi zriedkavo - fenigidínu).

Jedným z nedostatočne rozvinutých aspektov doterajšieho používania antagonistov vápnika je ich vplyv nielen na frekvenciu záchvatov angíny a na kvalitu života pacienta, ale aj na pravdepodobnosť vzniku smrteľných a nefatálnych srdcových komplikácií u pacientov s angínou..

Antagonisty vápnika - účinnosť a bezpečnosť použitia u pacientov s kardiovaskulárnymi ochoreniami

Antagonisty vápnika sú skupina liekov, ktorých hlavnou vlastnosťou je schopnosť inhibovať tok vápnika do buniek hladkého svalstva špeciálnymi kanálmi nazývanými „pomalé kanály vápnika“, preto sa tieto lieky nazývajú

Antagonisty vápnika sú skupina liekov, ktorých hlavnou vlastnosťou je schopnosť inhibovať tok vápnika do buniek hladkého svalstva špeciálnymi kanálmi, ktoré sa nazývajú „pomalé kanály vápnika“, a preto sa tieto lieky nazývajú aj blokátory vstupu vápnika. Antagonisty vápnika sa v kardiológii veľmi často používajú pri liečbe rôznych chorôb, tvorba týchto liekov je jedným z významných úspechov farmakológie na konci 20. storočia..

Pojem „antagonisti vápnika“ prvýkrát navrhol Fleckenstein v roku 1969 na označenie farmakologických vlastností liekov, ktoré mali koronárny vazodilatačný aj negatívny inotropný účinok [1]. Účinok týchto liekov na myokard bol veľmi podobný znakom nedostatku vápnika, ktoré opísal Ringer v roku 1882 [2]. Prvý zástupca antagonistov vápnika - verapamil - syntetizoval predtým, v roku 1959, Dr. Ferdinand Denzhel a niesol meno D 365. Istý čas sa mu hovorilo iproveratril a až neskôr dostal meno „verapamil“. Verapamil sa spočiatku pripisoval vlastnostiam betablokátora a až v roku 1964 sa prvýkrát dokázalo, že verapamil je schopný inhibovať procesy excitácie a kontrakcie spôsobené vápenatými iónmi. V roku 1967 sa v Nemecku syntetizoval ďalší antagonista vápnika, nifedipín, a začiatkom 70. rokov v Japonsku diltiazem. Tieto tri lieky zostávajú dnes najbežnejšie používanými antagonistami vápnika..

  • Klasifikácia kalciových antagonistov a základné farmakologické vlastnosti

Prípravky zo skupiny antagonistov vápnika sa značne líšia svojou chemickou štruktúrou, farmakokinetikou a farmakologickými vlastnosťami. Tri vyššie uvedené lieky spadajú do troch odlišných podskupín antagonistov vápnika. Verapamil patrí k fenylalkylamínovým derivátom, nifedipín - k dihydropyridínovým derivátom, diltiazem - k benzotiazepínovým derivátom.

Vo farmakologických vlastnostiach verapamilu prevažuje účinok na srdce: má negatívny inotropný účinok (to znamená zhoršuje kontraktilitu myokardu), negatívny chronotropný účinok (zhoršuje atrioventrikulárne vedenie). Vazodilatačné vlastnosti verapamilu sú menej výrazné ako vlastnosti liekov z dihydropyridínovej skupiny. Vo farmakologických vlastnostiach nifedipínu naopak prevažuje účinok periférnej vazodilatácie, jeho účinok na myokard a na systém srdcového vedenia v terapeutických dávkach prakticky chýba. Diltiazem sa vo farmakologických vlastnostiach podobá na verapamil, jeho negatívny zahraničný a chronotropný účinok je však o niečo menej výrazný a jeho vazodilatačný účinok je o niečo väčší ako účinok verapamilu..

Farmakologické vlastnosti antagonistov vápnika, ako sa ukázalo, závisia nielen od toho, aký druh lieku v tejto skupine je predpísaný, ale aj od toho, v akej dávkovej forme sa používa. Tento vzorec je zvlášť charakteristický pre deriváty dihydropyridínu. Takže nifedipín, používaný vo forme takzvaných rýchlo sa rozpadajúcich kapsúl (v Rusku je takáto lieková forma známa ako adalat), veľmi rýchlo vstupuje do krvi a je schopný rýchlo pôsobiť farmakologicky, môže však spôsobiť nadmernú vazodilatáciu, ktorá vedie k zvýšeniu tón sympatického nervového systému. Posledná okolnosť do značnej miery určuje vedľajšie a nežiaduce účinky tohto lieku. Pri použití dávkových foriem nifedipínu s predĺženým účinkom dochádza k zvýšeniu koncentrácie liečiva postupne, preto sa prakticky nepozoruje zvýšenie tónu sympatického nervového systému, respektíve pravdepodobnosť vedľajších účinkov je podstatne menšia.

Berúc do úvahy vyššie popísané vzorce, v poslednej dobe sa antagonisty vápnika začali klasifikovať nielen podľa ich chemickej štruktúry, ale aj podľa trvania účinku. Objavili sa takzvaní antagonisti vápnika druhej generácie s predĺženým účinkom. Predĺženie účinku sa môže uskutočniť buď použitím špeciálnych dávkových foriem (napríklad nifedipínových liekov s predĺženým uvoľňovaním, najmä nifedipín-GITS, ktoré sa nedávno objavili v Rusku), alebo použitím liekov odlišnej chemickej štruktúry, ktoré majú schopnosť dlhšie cirkulovať v krvi ( napríklad amlodipín). Klasifikácia kalciových antagonistov s prihliadnutím na chemickú štruktúru liečiv a trvanie ich pôsobenia je uvedená v tabuľke. 1.

Tabuľka 1. Klasifikácia antagonistov vápnika

Skupina
antagonisti
vápnikPrvý
generácieDruhý
generácieDihydropyridínyNifedipínNifedipín SR,
nifedipín-GITSFelodipín,
nikardipín,
isradipín,
nimodipín,
nizoldipín,
amlodipínBenzotiazepínyDiltiazemDiltiazem SRFenylalkylamínyVerapamilVerapamil SR

Keď už hovoríme o klasifikácii antagonistov vápnika, nemožno nespomenúť, že sa nedávno rozdelili do dvoch veľkých skupín, v závislosti od účinku na srdcovú frekvenciu. Diltiazem a verapamil sa označujú ako antagonisty vápnika znižujúce srdcovú frekvenciu. Do druhej skupiny patrí nifedipín a všetky ostatné deriváty dihydropyridínu, ktoré zvyšujú alebo nemenia srdcovú frekvenciu. Takáto klasifikácia je z klinického hľadiska oprávnená, pretože pri mnohých ochoreniach môže mať zníženie srdcovej frekvencie priaznivý vplyv na prognózu ochorenia (napríklad u pacientov po infarkte myokardu) a zvýšenie srdcovej frekvencie môže mať opačný účinok..

  • Hodnota poznatkov o farmakokinetike a farmakodynamike antagonistov vápnika pre lekára

Odborníci musia pamätať na to, že klinické použitie antagonistov vápnika je do istej miery ovplyvnené ich farmakokinetickými vlastnosťami. Nifedipín teda nemá schopnosť akumulovať sa v tele, preto pri pravidelnom používaní v rovnakom dávkovaní jeho účinok (hlavný aj bočný) nezosilňuje. Verapamil sa naopak v tele hromadí pri pravidelnom používaní, čo môže viesť k zvýšeniu tak jeho terapeutického účinku, ako aj výskytu nežiaducich účinkov. Diltiazem sa môže hromadiť aj v tele, ale v menšej miere ako verapamil.

Je tiež potrebné pamätať na možnosť farmakokinetickej interakcie kalciových antagonistov s niektorými inými liekmi. Zdá sa, že najväčším klinickým významom je schopnosť verapamilu zvyšovať koncentráciu digoxínu v krvi, čo často vedie k výskytu jeho vedľajších účinkov. Preto pri pridávaní verapamilu k liečbe u pacienta užívajúceho digoxín musí byť vopred znížená dávka digoxínu. Diltiazem interaguje s digoxínom v oveľa menšej miere ako verapamil a interakcia nifedipínu a digoxínu sa nezdá byť klinicky významná..

Takmer všetci antagonisti vápnika sa vyznačujú zmenou farmakokinetiky s vekom. Je potrebné poznamenať, že u starších pacientov klesá klírens nifedipínu, verapamilu a diltiazemu a zvyšuje sa polčas týchto liekov a podľa toho sa zvyšuje frekvencia ich vedľajších účinkov. Amlodipín je tiež charakterizovaný znížením klírensu v starobe. Starší pacienti preto vyžadujú obzvlášť starostlivý výber dávky všetkých antagonistov vápnika a ich počiatočné dávky majú byť spravidla menšie, ako je zvyčajne predpísané..

Prítomnosť renálneho zlyhania významne neovplyvňuje farmakokinetiku verapamilu a diltiazemu. Pri použití nifedipínu u pacientov so zlyhaním obličiek je naopak možné predĺžiť polčas rozpadu tohto liečiva a v dôsledku toho vznik vedľajších účinkov. Pri zlyhaní pečene sa mení farmakokinetika takmer všetkých antagonistov vápnika. Uvádzali sa informácie o možnosti zvýšenia koncentrácií týchto liekov u pacientov s cirhózou pečene na toxické hladiny [3]..

Netreba zabúdať na možnosť farmakodynamickej interakcie kalciových antagonistov s množstvom ďalších liekov. Takže pri spoločnom vymenovaní verapamilu alebo diltiazemu s betablokátormi možno zhrnúť negatívny inotropný účinok týchto liekov, čo často vedie k výraznému zhoršeniu funkcie ľavej komory. Kombinované použitie nifedipínu a betablokátora je naopak celkom opodstatnené, pretože sa tak eliminujú nežiaduce účinky oboch týchto liekov. Nifedipín sa spravidla nemá podávať spolu s dusičnanmi, pretože takáto kombinácia môže viesť k nadmernej vazodilatácii, výraznému zníženiu krvného tlaku a výskytu vedľajších účinkov..

  • Klinická aplikácia

Hlavné indikácie pre vymenovanie antagonistov vápnika sú uvedené v tabuľke. 2. Je potrebné poznamenať, že existujú protichodné názory na množstvo otázok týkajúcich sa použitia antagonistov vápnika na klinike; o niektorých dôvodoch týchto rozporov sa zmienime nižšie..

Tabuľka 2. Indikácie použitia antagonistov vápnika na klinike

ChorobaNifedipínVerapamilDiltiazemStabilná námahová angína+++Vazospastická angína+++Nestabilná angína pectoris!++Akútny infarkt myokardu!++Arteriálna hypertenzia+++Kongestívne srdcové zlyhanie±±±Hypertrofická kardiomyopatia±++Supraventrikulárne arytmie-++Legenda:
„+“ - liek je účinný; „“ - droga je neúčinná;
„!“ - užívanie drogy môže mať negatívny účinok;
„±“ - údaje o použití lieku sú protichodné.

Stabilná námahová angína. Všetci antagonisti vápnika majú antianginózny účinok, to znamená schopnosť zabrániť vzniku záchvatov angíny. Zvyšujú toleranciu pacienta k fyzickej aktivite, znižujú potrebu užívať nitroglycerín. Účinnosť troch hlavných antagonistov vápnika pri stabilnej námahovej angíne je približne rovnaká. Pokiaľ ide o závažnosť antianginózneho účinku, antagonisty vápnika všeobecne nie sú prakticky nižšie ako nitráty a sú o niečo lepšie ako betablokátory..

Ako viete, účinnosť všetkých antianginóznych liekov podlieha významným individuálnym výkyvom. Antagonisty vápnika nie sú v tomto ohľade výnimkou. U niektorých pacientov môžu mať slabú účinnosť, u iných môžu byť naopak z hľadiska závažnosti účinku lepšie ako iné antianginózne lieky. V špeciálnej štúdii, ktorej účelom bolo zvoliť najúčinnejšie antianginózne liečivo pre každého pacienta so stabilnou námahovou angínou, sa preukázalo, že nifedipín bol najúčinnejším liekom asi u 20% pacientov, to znamená, že bol vynikajúci v závažnosti účinku nitrátov a betablokátorov [4]..

Pojem „antagonisty vápnika“ prvýkrát navrhol Fleckenstein v roku 1969 na označenie farmakologických vlastností liečiv, ktoré majú súčasne koronárne, vazodilatačné a negatívne inotropné účinky.

Inými slovami, v niektorých prípadoch môže byť nifedipín považovaný za liek voľby pri liečbe anginy pectoris. Okrem toho existujú situácie, keď je nifedipín liekom prvej voľby aj preto, že iné antianginózne lieky sú kontraindikované (napríklad v prípadoch, keď sú betablokátory a antagonisty vápnika spomaľujúce rytmus kontraindikované pri poruchách atrioventrikulárneho vedenia alebo keď tieto lieky spôsobujú vedľajšie účinky)... Na túto skutočnosť sa často zabúda, keď sa navrhuje úplné odmietnutie užívania nifedipínu kvôli možnosti jeho vedľajších účinkov..

Vazospastická angína. Všetci antagonisti vápnika majú výrazný účinok u pacientov s vazospastickou angínou. Je zaujímavé, že vhodnosť použitia antagonistov vápnika pri tomto ochorení nespochybňujú ani horliví odporcovia týchto liekov. Ako ukazujú výsledky uskutočnených štúdií, všetci antagonisti vápnika majú približne rovnakú účinnosť pri prevencii záchvatov vazospastickej angíny pectoris. Zaujímavé sú však výsledky nedávneho prieskumu medzi 100 kardiológmi v Európe - väčšina z nich na túto patológiu uprednostňuje predpisovanie liekov zo skupiny dihydropyridínov a najmä nifedipínu [5]..

Nestabilná angína pectoris. Výsledky použitia antagonistov vápnika pri nestabilnej angíne pectoris neboli také sľubné, ako sa doteraz myslelo. V polovici 80. rokov sa v štúdii HINT (Holland Interuniversity Nifedipine / Metoprolol Trial) preukázalo, že vymenovanie nifedipínu k pacientom s nestabilnou angínou pectoris viedlo k zvýšeniu výskytu infarktu myokardu (v tomto ohľade bola štúdia prerušená pred plánovaným termínom). Súčasne, keď bol nifedipín predpísaný v kombinácii s metoprololom, nedošlo k negatívnemu účinku nifedipínu na prognózu nestabilnej anginy pectoris. Ak bol nifedipín predpísaný pacientom, ktorí predtým dostávali betablokátory, potom to dokonca znížilo pravdepodobnosť vzniku infarktu myokardu [6]..

Použitie povzbudzujúcich výsledkov pri použití antagonistov vápnika spomaľujúcich rytmus pri nestabilnej angíne pectoris. Mnoho štúdií preukázalo, že použitie verapamilu a diltiazemu pri nestabilnej angíne pectoris nie je o nič menej účinné ako použitie betablokátorov. Nedávno bola publikovaná štúdia, ktorá ukazuje, že intravenózny diltiazem pre nestabilnú angínu pectoris bol významne účinnejší ako intravenózny nitroglycerín [7].

Akútny infarkt myokardu. Teoreticky by mali mať antagonisty vápnika pozitívny účinok pri akútnom infarkte myokardu - čo bolo dokázané v mnohých experimentálnych štúdiách. V praxi však výsledky použitia antagonistov vápnika pri akútnom infarkte myokardu neboli také úspešné. Na začiatku 80. rokov sa uskutočnili veľké randomizované štúdie, podľa ktorých nifedipín nemal výrazný vplyv na veľkosť infarktu myokardu [8, 9]. O niečo neskôr sa ukázalo, že použitie nifedipínu môže dokonca prispieť k zhoršeniu prognózy pri akútnom infarkte myokardu..

Použitie verapamilu v akútnom období infarktu myokardu podľa väčšiny štúdií tiež nemalo vplyv na veľkosť infarktu. Ak bol verapamil predpísaný neskôr (jeden až dva týždne po nástupe akútneho infarktu myokardu), potom jeho vymenovanie zlepšilo prognózu ochorenia a významne znížilo pravdepodobnosť opakovaného infarktu myokardu [10]. Rovnaký účinok mal aj diltiazem. Ďalej bolo poznamenané, že vymenovanie verapamilu a diltiazemu významne zlepšilo prognózu ochorenia pri akútnom infarkte myokardu v prípade, že boli predpísané pacientom bez známok kongestívneho zlyhania srdca; za jeho prítomnosti vymenovanie verapamilu a diltiazemu výrazne zhoršilo prognózu života pacientov.

Pri akútnom infarkte myokardu by mali byť preto antagonisti vápnika predpisovaní striktne diferencovane. Vyhnite sa predpisovaniu týchto liekov v prvých dňoch ochorenia, môže byť veľmi užitočné ďalšie spomalenie rytmu antagonistov vápnika (verapamil a diltiazem), najmä v prípadoch, keď sú betablokátory kontraindikované. Použitie nifedipínu pri akútnom infarkte myokardu je zjavne možné iba v kombinácii s betablokátormi a iba v prípadoch, keď má pacient záchvaty angíny pectoris, ktoré nie je možné liečiť inými antianginóznymi liekmi..

Arteriálna hypertenzia. Mnoho štúdií presvedčivo preukázalo schopnosť nifedipínu rýchlo a spoľahlivo znižovať krvný tlak u pacientov s artériovou hypertenziou, vrátane závažných. Je dôležité, aby nifedipín nespôsoboval ortostatickú hypotenziu. Rýchlosť pôsobenia nifedipínu z neho robí nevyhnutný nástroj na zmiernenie hypertenzných kríz.

Nifedipín je pri liečbe arteriálnej hypertenzie dobre kombinovaný s diuretikami, betablokátormi, ako aj s inhibítormi enzýmu, ktorý premieňa angiotenzín. Použitie nifedipínu v kombinácii s vyššie uvedenými liekmi vám umožňuje používať nižšie dávky, a preto znižovať riziko vedľajších účinkov. Ukázalo sa, že použitie dlhodobo pôsobiacich liekových foriem nifedipínu pri arteriálnej hypertenzii je účinné a pohodlné. Pri použití týchto dávkových foriem bola frekvencia vedľajších účinkov znateľne nižšia..

Verapamil a diltiazem sú veľmi účinné pri liečbe arteriálnej hypertenzie. Mnoho štúdií preukázalo, že účinnosť týchto liekov nie je horšia ako betablokátory a inhibítory enzýmu, ktorý premieňa angiotenzín..

Je veľmi dôležité, aby použitie antagonistov vápnika pri arteriálnej hypertenzii prispelo k ústupu hypertrofie ľavej komory. Týmto účinkom sú antagonisty vápnika lepšie ako antihypertenzíva, ako sú diuretiká a betablokátory, a sú na druhom mieste za inhibítormi enzýmu, ktorý prevádza angiotenzín..

Zástava srdca. Možno sú výsledky použitia antagonistov vápnika v tejto patológii najkontroverznejšie. Predtým sa navrhovalo používať nifedipín na liečbu srdcového zlyhania, vzhľadom na prítomnosť vazodilatačných vlastností tohto liečiva, avšak na získanie jeho účinnosti neboli získané nijaké presvedčivé údaje. Iba použitie amlodipínu prinieslo veľmi povzbudivé výsledky..

Antagonisty vápnika, ktoré spomaľujú rytmus, môžu významne narušiť funkciu myokardu, ak sú pôvodne narušené, preto sa ich použitie u pacientov so srdcovým zlyhaním dlho považuje za kontraindikované. Nedávno sa však ukázalo, že diltiazem, predpísaný popri konvenčnej liečbe u pacientov s kongestívnou kardiomyopatiou, významne zlepšil parametre srdcových funkcií a celkový stav pacientov, ako aj zvýšenú toleranciu záťaže, pričom nemal negatívny vplyv na prognózu života pacientov [11]..

  • Vedľajšie účinky antagonistov vápnika

Ako každé liečivo, aj antagonisty vápnika majú vedľajšie účinky. Posledne uvedené sú navyše pre rôzne lieky úplne odlišné, rovnako ako farmakologické vlastnosti. Iba výskyt edému na nohách je charakteristický, keď sú predpísané všetky antagonisty vápnika; najčastejšie sa to pozoruje pri použití derivátov dihydropyridínu.

Vedľajšie účinky antagonistov vápnika dihydropyridínu sú najčastejšie spojené s nadmernou vazodilatáciou, spočívajú vo vzhľade pocitu tepla, začervenania kože (hlavne na tvári), výskytu bolesti hlavy a výrazného zníženia krvného tlaku. Antagonisty vápnika, ktoré znižujú rytmus, častejšie spôsobujú abnormality v atrioventrikulárnom vedení, môžu tiež zhoršiť kontraktilitu ľavej komory..

  • Otázka bezpečnosti dlhodobej liečby antagonistami vápnika

Ako bolo uvedené vyššie, od začiatku 80. rokov sa antagonisty vápnika stávajú veľmi populárnymi a veľmi často sa používajú pri rôznych chorobách. V polovici 90. rokov sa však dosť neočakávane objavili „senzačné“ správy o nebezpečenstve ich použitia a dokonca výzvy na ich úplné opustenie [14]. Uskutočniteľnosť a bezpečnosť použitia antagonistov vápnika vyvolala tvrdú debatu, ktorú prehĺbil boj o vplyv na farmaceutický trh..

U nás táto diskusia získala absolútne nevedecký charakter. V tlači sa objavilo niekoľko článkov, napríklad „Lieky, ktoré zabíjajú“ alebo „Nebezpečné lieky“. Najmä posledný článok („Moskovskaja pravda“ z 22. novembra 1996) výslovne uvádzal, že „kardiológovia musia urgentne odstúpiť z praxe populárnych a široko inzerovaných liekov, ako je corinfar. Nielenže majú silné a nežiaduce vedľajšie účinky, ale jednoducho zvyšujú úmrtnosť. “ Dôsledkom toho všetkého bola panika medzi pacientmi, ktorí dostávali antagonisty vápnika, a náhle ukončenie ich príjmu mnohými pacientmi. Časopis „Therapeutic Archive“ informoval o niekoľkých prípadoch rozvoja akútneho infarktu myokardu, ktorý nasledoval po náhlom vysadení nifedipínu, ktorý opäť dokázal, že tento liek mal abstinenčný syndróm..

V skutočnosti neboli získané nijaké zásadne nové údaje o bezpečnosti použitia antagonistov vápnika v polovici 90. rokov. Ako bolo uvedené vyššie, v polovici 80. rokov bola objavená možnosť negatívneho účinku nifedipínu na životnú prognózu pacientov s nestabilnou angínou pectoris a akútnym infarktom myokardu. Proischemický účinok nifedipínu, ktorý sa vo veľkej miere pripisoval jeho negatívnym vlastnostiam, sa tiež nestal objavom, pretože bol objavený už v roku 1978, teda takmer okamžite, akonáhle sa začalo rozsiahle užívanie tohto lieku na klinike [15].

Dlhodobo bola známa aj možnosť negatívneho účinku verapamilu a diltiazemu na životnú prognózu pacientov v akútnom štádiu infarktu myokardu, najmä ak boli tieto lieky predpisované pacientom so známkami kongestívneho zlyhania srdca..

Všetky tieto nežiaduce účinky antagonistov vápnika sa potom nestali dôvodom na odmietnutie použitia týchto liekov, iba umožnili objasniť indikácie pre ich vymenovanie..

Pokiaľ ide o pacientov so stabilnou srdcovou chorobou, v súčasnosti nie je dôvod považovať použitie antagonistov vápnika za nebezpečné. V posledných niekoľkých rokoch boli publikované výsledky mnohých štúdií, ktoré naznačujú absenciu negatívneho účinku kalciových antagonistov na prognózu života týchto pacientov. Nedávno teda boli zverejnené výsledky štúdie uskutočnenej v Izraeli, ktorá retrospektívne vyhodnotila výsledky dlhodobého sledovania (priemerne 3,2 roka) u 1 7575 pacientov s ochorením koronárnych artérií. Asi polovica z týchto pacientov dostávala antagonisty vápnika, druhá polovica nie. Analýza ukázala, že medzi týmito dvoma skupinami pacientov neboli žiadne rozdiely v úmrtnosti a výskyte komplikácií IHD [16].

Nedávno boli dokončené dve veľké kontrolované randomizované štúdie u pacientov s ochorením koronárnych artérií so stabilnou námahovou angínou, v ktorých bola tiež potvrdená účinnosť a bezpečnosť antagonistov vápnika. V štúdii TIBET sa preukázalo, že vymenovanie nifedipín retard nebolo o nič menej účinné ako vymenovanie atenololu z hľadiska zvýšenia tolerancie záťaže a zníženia počtu epizód ischémie myokardu. Nezistil sa ani negatívny vplyv nifedipínu na prognózu života pacientov [17]. V štúdii APSIS sa ukázalo, že použitie verapamilu nebolo o nič menej účinné ako použitie metoprololu na zmiernenie príznakov anginy pectoris a poskytlo rovnocenný výsledok, pokiaľ ide o prognózu ochorenia [18].

  • Záver

Antagonisty vápnika sú teda vysoko účinné lieky, ktorých účinok preukázali viac ako 20-ročné skúsenosti s ich klinickým používaním. Samozrejme, tieto lieky nie sú univerzálnymi prostriedkami na liečbu všetkých chorôb (také lieky v zásade neexistujú). Prítomnosť vedľajších a nežiaducich účinkov u antagonistov vápnika určuje potrebu diferencovaného prístupu tak k menovaniu antagonistov vápnika všeobecne, ako aj k výberu konkrétneho liečiva z tejto skupiny..

Skúsenosti s používaním antagonistov vápnika presvedčivo demonštrujú platnosť princípu diferencovanej terapie pre ochorenie koronárnych artérií. Iba v prípade, že sa nebudete snažiť liečiť chorobu všeobecne podľa štandardnej schémy, ale konkrétneho pacienta, s prihliadnutím na všetky rozmanitosti prejavov choroby a so znalosťami klinickej farmakológie použitých liekov, možno očakávať úspech.

Literatúra

1. Fleckenstein A., Tritthart H., Fleckenstein B., Herbst A., Grun G. Eine neue Gruppe kompetitiver Ca ++ -Antagonisten (Iproveratril, D6000, Prenylamin) mit starken Hemeffekten auf die elektromekanische Koppelung imard Warmbluter-myochers 1969: 307: R25.
2. Ringer S. Ďalší príspevok týkajúci sa vplyvu rôznych zložiek krvi na kontrakciu srdca // J. Physiol. Lond. 1882; 4: 29-42.
3. Echizen H., Eichelbaum M. Klinická farmakokinetika verapamilu, nifedipínu a diltiazemu // Clin. Pharmacokinetics 1986; 11: 425-449.
4. Metelitsa V. I., Kokurina E. V., Martsevich S. Y. Individuálny výber a dlhodobé podávanie antianginóznych liekov na sekundárnu prevenciu ischemickej choroby srdca: problémy, nové prístupy // Sov. Med. Rev. A. Kardiológia. 1991; 3: 111-134.
5. Fox K. M., Jespersen C. M., Ferrari R., Rehnqvist N. Ako vnímajú európski kardiológovia úlohu antagonistov vápnika pri liečbe stabilnej angíny // Eur. Heart J. 1997; 18 Suppl. A: A113-A116.
6. Správa výskumnej skupiny Holland Interuniversity Nifedipine / Metoprolol Trial (HINT). Včasná liečba nestabilnej angíny na jednotke koronárnej starostlivosti: randomizované dvojito zaslepené, placebom kontrolované porovnanie rekurentnej ischémie u pacientov liečených nifedipínom alebo metoprololom alebo oboma // Br. Heart J. 1986; 56: 400-413.
7. Göbel E. J. A. M., Hautvast R. W. M., van Gilst W. H. a kol. Randomizovaná, dvojito zaslepená štúdia intravenózneho diltiazemu vs. glyceryltrinitrátu pre stabilnú angínu pectoris // Lancet 1995; 346: 1653-1657.
8. Muller J. E., Morrison J., Stone P. H. a kol. Terapia nifedipínom u pacientov s ohrozeným a akútnym infarktom myokardu: randomizované, dvojito zaslepené, placebom kontrolované porovnanie // Circulation 1984; 69: 740-747.
9. Sirnes P. A., Overskeid K., Pedersen T. R. a kol. Vývoj veľkosti infarktu počas včasného užívania nifedipínu u pacientov s akútnym infarktom myokardu: Nórska multicentrická štúdia s nifedipínom. Circulation 1984; 70: 638-644.
10. Dánska študijná skupina pre verapamil pri infarkte myokardu. Účinok verapamilu na úmrtnosť a hlavné udalosti po akútnom infarkte myokardu. (Dánsky pokus o infarkt Verapamil II - DAVIT II) // Am. J. Cardiol. 1990; 66: 33I-40I.
11. Figulla H, Gietzen F, Raiber M, Hegselmann R, Soballa R, Hilgers R, DiDi Study Group. Diltiazem zlepšuje činnosť srdca a výkonnosť u pacientov s dilatovanou kardiomyopatiou. Štúdia reziltov diltiazemu pri dilatovanej kardiomyopatii // Circulation 1996; 94: 346-352.
12. Martsevich S. Y., Metelitsa V. I., Rumiantsev D. O. a kol. Rozvoj tolerancie k nifedipínu u pacientov so stabilnou angínou pectoris // Brit. J. Clin. Pharmacol. 1990; 29: 339-346.
13. Martsevich S.Y., Metelitsa V.I., Rumiantsev D.O. a kol. Rozvoj tolerancie k nifedipínu u pacientov so stabilnou angínou pectoris // Brit. J. Clin. Pharmacol. 1990; 29: 339-346.
14. Furberg C. D., Psaty B. M., Meyer J. V. Nifedipine. Zvýšenie úmrtnosti súvisiacej s dávkou u pacientov s ischemickou chorobou srdca // Circulation 1995; 92: 1326-1331.
15. Jariwalla A. G., Anderson E. G. Produkcia ischemickej bolesti srdca nifedipínom // Br. Med. J. 1978; 1: 1181-1183.
16. Braun S., Boyko V., Behar S. Vápnikové antagonisty a mortalita u pacientov s ochorením koronárnych artérií: kohortná štúdia s 11575 pacientmi // J. Am. Zb. Cardiol. 1996; 28: 7-11.
17. Dargie H. J., Ford I., Fox K. M., TIBET Study Group. Európska štúdia s ischemickou záťažou (TIBET). Účinky ischémie a liečby atenololom, nifedipínom a ich kombináciou na výsledok u pacientov s chronickou stabilnou angínou pectoris // Eur. Heart J. 1996; 17: 104 - 112.
18. Rehnqvist N., Hjemdahl P., Billing E., Bjorkander I., Erikssson S.V., Forslund L., Held C., Nasman P., Wallen N. H. Účinky metoprololu vs verapamilu u pacientov so stabilnou angínou pectoris. Štúdia prognózy angíny v Štokholme (APSIS) // Eur. Heart J. 1996; 17: 76-81.

Nežiaduce účinky antagonistov vápnika

  • Návykový rozvoj

Po dlhú dobu sa verilo, že účinok kalciových antagonistov pri ich pravidelnom používaní zostáva stabilný, to znamená, že sa u nich nevyvinie závislosť. Ukázalo sa však, že to platí iba pre verapamil: účinok tohto lieku v skutočnosti časom neklesá. Pri pravidelnom používaní nifedipínu sa naopak často pozoruje pokles jeho účinnosti, podobne ako pri dlhodobom podávaní nitrátov. U niektorých pacientov môže pri dlhodobom užívaní nifedipínu jeho účinok úplne zmiznúť v dôsledku vývoja úplnej závislosti [12]. Nemalo by sa však myslieť, že vývoj závislosti od nifedipínu významne obmedzuje jeho použitie. Lekár potrebuje iba včas rozpoznať tento jav a liek zrušiť (postupne, aby nevznikol abstinenčný syndróm). Po chvíli sa citlivosť na nifedipín obnoví.

  • Abstinenčný syndróm

Bezpečnosť liečby závisí do istej miery od toho, či má liek schopnosť vyvolať abstinenčný syndróm. Je veľmi dôležité, aby sa abstinenčný syndróm mohol vyskytnúť nielen po úplnom zrušení liečby, ale aj počas liečby, v prípadoch, keď sa používajú krátkodobo pôsobiace liekové formy alebo keď sú intervaly medzi užitím ďalších dávok dostatočne veľké. To je možné pri použití krátkodobo pôsobiacich liekových foriem nifedipínu [13]..

Klinický význam abstinenčného syndrómu sa môže líšiť v závislosti od závažnosti ochorenia. Zatiaľ čo u pacientov so stabilnou angínou pectoris abstinenčný syndróm spravidla nespôsobuje vážne komplikácie, potom u pacientov s nestabilnou angínou pectoris a akútnym infarktom myokardu môžu byť jeho následky oveľa významnejšie. Existujú všetky dôvody domnievať sa, že negatívny výsledok používania nifedipínu pri nestabilnej angíne pectoris a akútnom infarkte myokardu je z veľkej časti spôsobený vývojom abstinenčného syndrómu, keď je predpísaný krátkodobo pôsobiaci nifedipín (konkrétne v týchto štúdiách boli použité také dávkové formy tohto lieku). Je celkom možné, že použitie dlhodobo pôsobiacich dávkových foriem nifedipínu zabráni rozvoju abstinenčných príznakov, ktoré sa vyskytnú počas liečby, a výrazne zvýši bezpečnosť liečby týmto liekom..

Pre Viac Informácií O Cukrovke