Aneuryzmy srdca

Srdcové aneuryzmy boli prvýkrát opísané na konci 18. storočia. [Hunter J., 1757; Galeati D., 1757]. Anatomicky je definovaná ako oblasť zriedeného jazvového tkaniva s výčnelkom steny komory v tejto oblasti. Funkčná aneuryzma je zóna myokardu, ktorá stratila kontraktilitu a vydúva sa počas systolických kontrakcií. Funkčné aneuryzmy sú fibromuskulárne alebo zriedené svalové tkanivo. Pseudo-ventrikulárna aneuryzma sa tvorí, keď dôjde k prasknutiu infarktu myokardu a vytvorí dutinu ohraničenú adhéziami v perikarde.

Podľa patologických údajov je miera detekcie poinfarktovej aneuryzmy 8,5-34%. Na klinike sa po rozsiahlom transmurálnom infarkte vytvorí v priemere aneuryzma u každého piateho pacienta. U mužov sa aneuryzma srdca vyskytuje 5-7 krát častejšie ako u žien. Medzi ľuďmi, ktorí mali infarkt myokardu pred 40. rokom života. aneuryzma sa vyskytuje u 13% a vo veku nad 60 rokov - u 5,5%. Je to spôsobené tým, že v mladom veku sa objavujú rozsiahlejšie transmurálne infarkty..

Etiológia a patogenéza. Rozlišujte medzi vrodenými a získanými aneuryzmami srdca. Pri vrodených aneuryzmách sa pravdepodobne vytvoria komorové divertikuly, o čom svedčia popisy jednotlivých pozorovaní. Získané aneuryzmy srdca sa delia na posttraumatické a postinfarktové. Prvé sú menej časté - po úraze srdca chladnou zbraňou alebo strelnou zbraňou v oblasti poškodenej steny ľavej komory, ako aj po úraze srdca..

Tvorba postinfarktovej aneuryzmy je možná ako v akútnom období infarktu myokardu, tak aj vo vzdialenom období - po niekoľkých mesiacoch. Predisponujúcimi faktormi sú: arteriálna hypertenzia v akútnom období srdcového infarktu, nedodržiavanie odpočinku v posteli, užívanie kortikosteroidov. Pri konzervatívnej liečbe počas 5-ročného sledovacieho obdobia je miera prežitia 20%.

Existujú tri formy aneuryzmy: difúzna, vakovitá a exfoliačná. Difúzna aneuryzma je predstavovaná oblasťou jazvového tkaniva, ktorá postupne prechádza do zóny normálneho myokardu. Sakrálna aneuryzma je charakterizovaná prítomnosťou „krku“, ktorý sa rozširuje a vytvára vakovitú dutinu. V dôsledku prasknutia endokardu sa vytvorí disekujúca aneuryzma a v hrúbke myokardu pod epikardom sa vytvorí vak. V 85% prípadov sa aneuryzma nachádza pozdĺž prednej, anterolaterálnej steny ľavej komory alebo v oblasti jej vrcholu. Trombóza dutiny aneuryzmatického vaku sa pozoruje u 40% pacientov. V stene vaku sa spravidla zisťujú zápalové zmeny - tromboendokarditída. Pri dlhodobých aneuryzmách sa často vyskytujú ložiská kalcifikácie.

Klinický obraz. Anamnéza, zvyčajne infarkt myokardu. Sťažnosti pacientov sú rôzne. S rozvojom srdcového zlyhania sa objaví dýchavičnosť. Neskôr sa k nej pripája edém, zväčšená pečeň, záchvaty dusenia. Pacienti sa neustále obávajú tupej bolesti v oblasti srdca. Typická angína pectoris v pokoji alebo pri námahe sa pozoruje u 60% pacientov, rôzne druhy arytmií - u 30% pacientov. Pri vyšetrení - zvýšená pulzácia vrcholu srdca a slabý pulz v radiálnej artérii. Paradoxná pulzácia v prekordiálnej oblasti je patognomonickým príznakom aneuryzmy srdca, ale iba vtedy, ak je lokalizovaná v oblasti vrcholu srdca alebo prednej steny ľavej komory. Systolický šelest u pacientov s aneuryzmou, aj keď sa často vyskytuje, je výsledkom relatívnej nedostatočnosti mitrálnej chlopne alebo dysfunkcie chlopne v dôsledku poškodenia papilárnych svalov a dilatácie mitrálneho prstenca.

Diagnostika. Patognomické príznaky aneuryzmy srdca nie sú zistené elektrokardiografickým vyšetrením. Registrované zmeny odrážajú obraz preneseného infarktu. Dvojrozmerná echokardiografia umožňuje vizualizovať celú ľavú komoru, hodnotiť jej objem, ejekčnú frakciu, diagnostikovať intrakavitárnu trombózu a hodnotiť ukazovatele kontraktilnej funkcie. Jeho výsledky majú vysoký stupeň korelácie s rentgenkontrastnou ventrikulografiou, ktorá má rozhodujúci význam pri určovaní polohy a veľkosti aneuryzmy ľavej komory, trombózy jej dutiny a pri hodnotení kontraktilnej funkcie myokardu..

Chirurgia. Operácia je indikovaná pri veľkých aneuryzmách presahujúcich 22% objemu ľavej komory a pri obehovom zlyhaní I-I IA štádií. Hlavnou úlohou chirurgického zákroku je excízia aneuryzmy a revaskularizácia myokardu. Operácia sa vykonáva za podmienok umelého obehu.

Fázy resekcie aneuryzmy a plastiky ľavej komory

Odhalenie aneuryzmy srdca: chirurgický zákrok ako najúčinnejšia šanca na záchranu

Liečba aneuryzmy srdca je vo väčšine prípadov rýchla. Očakáva sa taktika pre stabilné malé útvary, ktoré nie sú sprevádzané príznakmi porúch obehu. V závislosti od tvaru výčnelku, jeho veľkosti a stavu pacienta zvoľte otvorenú alebo uzavretú metódu uškrtenia, plastu alebo spevnenia steny.

Je možné zaobísť sa bez operácie na odstránenie aneuryzmy srdca

Liečba aneuryzmy srdca neexistuje. Je možné, že sa táto formácia náhodne nachádza u pacientov bez príznakov srdcovej patológie. Tento typ aneuryzmy bez známok ochorenia a hrozby prasknutia možno považovať za indikáciu pre dynamické sledovanie pacienta..

Musíte pochopiť, že prítomnosť akéhokoľvek druhu výbežku steny srdca je potenciálnou hrozbou pre život, preto sa vo väčšine prípadov odporúča jeho odstránenie.

Indikácie pre povinný chirurgický zákrok sú:

  • veľké formácie sakulárnej a hubovej formy, „aneuryzma v aneuryzme“;
  • hrozba prasknutia pri akejkoľvek odrode;
  • riziko tromboembólie v dôsledku uvoľnenej krvnej zrazeniny v dutine;
  • postupné zväčšovanie veľkosti;
  • arytmia a / alebo zlyhanie srdca refraktérne na liečbu;
  • prítomnosť zníženej kontraktilnej funkcie ľavej komory alebo nepohyblivých oblastí so zvýšením jej objemu;
  • falošné a vrodené formy.

A tu je viac o aneuryzme Valsalva sinus.

Kontraindikácie pre chirurgický zákrok

V prípade akútnej aneuryzmy s hrozbou prasknutia sa operácia uskutočňuje zo zdravotných dôvodov. Pri plánovanej liečbe môžu byť kontraindikáciami odstránenia:

  • závažné zlyhanie pečene a obličiek;
  • akútne infekcie;
  • zhubné novotvary;
  • vysoký stupeň pľúcnej hypertenzie;
  • obehové zlyhanie stupeň 3;
  • dekompenzovaný priebeh diabetes mellitus;
  • nadmerné riziko podávania liekov v celkovej anestézii;
  • Staroba;
  • nedostatok životaschopných svalových vlákien v blízkosti aneuryzmy;
  • akútne a subakútne obdobie infarktu myokardu;
  • extrémne nízky srdcový výdaj.

Niektoré z týchto stavov sú dočasné a kontraindikácie sú relatívne, je možné ich pred chirurgickým zákrokom napraviť. V každom prípade sa taktika liečby určí individuálne na základe hrozby aneuryzmy pre zdravie a život pacienta..

Pozrite si video o aneuryzme a jeho dôsledkoch:

Možnosti odstránenia

Chirurgická intervencia na aneuryzmu spočíva v odstránení miešku, spevnení steny alebo zošití. Výber techniky závisí od konfigurácie vzdelávania, lokalizácie a sprievodných ochorení.

S poškodením ľavej komory

Keď múr vyčnieva v tejto oblasti, použijú sa nasledujúce typy operácií:

  • vybratie vaku otvoreným alebo uzavretým spôsobom, spevnenie švu syntetickými materiálmi, chlopňa z bránice; vykonáva sa, keď je pripojený k srdcovo-pľúcnemu prístroju (vhodný pre veľké, vakovité formy alebo huby);
  • aplikácia náplasti cez vak (častejšie s difúznou tvorbou bez krvných zrazenín vo vnútri);
  • šitie ponorením steny interkostálnymi svalmi alebo inými tkanivami (pri náhodnom zistení malých aneuryziem).

Odstránenie plastu sa vykonáva lineárnym spôsobom (jednoduchý šev v dvoch radoch), šnúrkou na šnúrky s uťahovaním, syntetickou náplasťou umiestnenou vo vnútri komory alebo zvonku. Použitie chlopne stopky z bránice na plasty je sľubnou metódou, pretože myokard je potom dobre zásobený krvou..

Charakteristickým znakom operácií srdcovej aneuryzmy je časté simultánne premnoženie bypassu koronárnych artérií a výmena chlopní pri srdcových chybách.

S rastom v medzikomorovej priehradke

Operácia sa vykonáva na otvorenom srdci. Rez sa robí v pravej komore. Aneuryzma je zošitá na úplnom základe s malým výstupkom. V takom prípade stačí pevne zviazať švy v tvare písmena U na podložkách zo syntetických materiálov. Ak má formácia veľký priemer, potom sa vyrezá a na miesto defektu sa prišije náplasť z umelého alebo pacientovho vlastného tkaniva..

Obnova po

V pooperačnom období je pacient sledovaný na jednotkách intenzívnej starostlivosti alebo jednotkách intenzívnej starostlivosti, kde sa sleduje EKG, ukazovatele krvného tlaku a denný výdaj moču. V prvých dňoch sa vykonávajú dychové cvičenia na zlepšenie vylučovania spúta, potom sú povolené ľahké pohyby rúk a nôh, masáž končatín.

Jedlo by malo byť ľahké, čiastočné. Odporúča sa kaša na kašu, vegetariánske polievky, ryby na pare a fašírky z chudého mäsa. Pitný režim je určený prítomnosťou alebo neprítomnosťou stagnujúcich procesov. Inhalácia kyslíka a odčerpávanie prebytočnej tekutiny z pleurálnej dutiny drenážou sa vykonáva každý deň.

Po stabilizácii kardiovaskulárneho systému sú pacienti prepustení domov. Je preukázané, že užívajú lieky na udržanie krvného tlaku v rozmedzí 130 - 140/90 mm Hg. Art., Protidoštičkové látky, vazodilatanciá, ACE inhibítory na zníženie zaťaženia srdca.

Postupne sa pod kontrolou EKG pohybový režim rozširuje, spočiatku sa dá väčšinou používať iba chôdza.

Možné komplikácie a prognóza

V pooperačnom období môžu byť možné následky:

  • znížený srdcový výdaj v dôsledku zníženia dutiny ľavej komory;
  • opakovaný infarkt myokardu;
  • poruchy rytmu - fibrilácia predsiení, extrasystoly, záchvaty tachykardie;
  • krvácanie z rany;
  • hnisanie a divergencia švov;
  • stagnácia v pľúcnom tkanive, zápal pľúc;
  • zlyhanie funkcie obličiek;
  • upchatie krvných ciev mozgu, obličiek, pľúc, čriev s rozvojom infarktu týchto orgánov.

A tu je viac o aneuryzme srdca u detí.

Bez chirurgického zákroku sú šance na život pomerne nízke, najmä s rozvojom srdcového zlyhania. Je dokázané, že po detekcii postinfarktovej aneuryzmy je očakávaná dĺžka života neoperovaných pacientov asi 2 - 3 roky.

Benígnejší priebeh je charakteristický pre ploché chronické formácie, ktoré nie sú sprevádzané komplikáciami. Včasná chirurgická intervencia, najmä radikálne odstránenie aneuryzmatického výčnelku, významne zlepšuje prognózu pacientov.

Aneuryzma srdca po infarkte sa považuje za vážnu komplikáciu. Prognóza sa po operácii významne zlepšuje. Niekedy sa na liečbu používajú lieky. Koľko z nich žije s postinfarktovou aneuryzmou?

Ak sa aneuryzma aorty zapáli, môže byť chirurgický zákrok záchranný. Pacient by mal vedieť, aké operácie sa vykonávajú, dôležité ukazovatele chirurgického zákroku, rehabilitácie a prognózy po ňom, následky zákroku. A tiež o životnom štýle a výžive po. Aké sú typy náhrady aorty, protetika aneuryzmy a komplikácie po nej. Ako dlho trvá endovaskulárna protéza?.

Ak sa vyvinula srdcová aneuryzma, príznaky môžu byť podobné ako pri normálnom srdcovom zlyhaní. Príčiny - infarkt, vyčerpanie steny, cievne zmeny. Nebezpečným dôsledkom je medzera. Čím skôr je diagnóza stanovená, tým viac je šancí.

Srdcová aneuryzma u detí (MPP, medzikomorová priehradka) sa môže vyskytnúť v dôsledku porúch, intoxikácie počas tehotenstva. Známky je možné zistiť pravidelným vyšetrením. Liečba môže zahŕňať lieky alebo chirurgický zákrok.

Ak sa zistí aneuryzma aorty, je pacient ohrozený na živote. Aby ste mohli začať liečbu čo najskôr, je potrebné poznať príčiny a príznaky jej prejavu. Jedná sa hlavne o operáciu. Môže byť diagnostikovaná brušná, hrudná a vzostupná ruptúra ​​aorty.

Resekcia aneuryzmy sa vykonáva pre život ohrozujúce vaskulárne patológie. Resekcia brušnej aorty pomocou protetiky zabráni nadmernému krvácaniu a smrti pacienta.

V dôsledku štrukturálneho narušenia, natiahnutia steny aorty sa môže vyvinúť aneuryzma salsy Valsalva. Vyšetrenie v prípade podozrenia by sa malo vykonať čo najskôr, počnúc EchoCG. Liečba spočíva v zošití steny aorty.

Aneuryzma femorálnej artérie sa vyskytuje v dôsledku mnohých faktorov. Príznaky môžu zostať nepovšimnuté, existuje falošná aneuryzma. Ak dôjde k prasknutiu, potom je potrebná urgentná hospitalizácia a chirurgický zákrok.

Vydutie alebo aneuryzma krčnej tepny môže byť vrodeným stavom. Môže byť tiež ľavá a pravá, vnútorná a vonkajšia, sakrálna alebo vretenovitá. Príznaky sa prejavujú nielen vo forme hrčky, ale aj porušením blahobytu. Liečba - iba chirurgický zákrok.

ANEURIZMUS SRDCA

Zarovnanie stresu: ANEURIZMUS SRDCA

Obsah

Aneuryzma srdca (aneurysma cordis) - patologický výčnelok zriedenej oblasti steny srdca. Prvýkrát A. s. opísal Gunter (W. Hunter, 1757).

Najčastejšou príčinou A. s. (95%) je infarkt myokardu: podľa údajov domácich a zahraničných autorov A. p. pozorované u 20 - 40% pacientov, ktorí prekonali infarkt myokardu. Vzácnejšie typy A. s. sú vrodené, infekčné a traumatické (vrátane pooperačných).

Vo väčšine prípadov A. s. vytvorené v stene ľavej komory; viac ako 60% aneuryziem ľavej komory sa nachádza na anterolaterálnej stene a vrchole. Lokalizácia A. s. v pravej komore a predsieni je 1%. A. s. zriedka viditeľné na zadnej stene a medzikomorovej priehradke.

Spravidla A. s. sú osamelí, aj keď prítomnosť 2–3 aneuryziem súčasne nie je až taká zriedkavá.

Najväčší klinický význam je postinfarkt A. s., raž sa delia na akútne, subakútne a chronické; toto rozdelenie je podmienené a určuje fázu vývoja A. s.

Podľa formulára A. s. môžu byť rozptýlené (ploché), sakrálne, hubové; existuje aj tzv. aneuryzma v aneuryzme (obr. 1). Ploché aneuryzmy sa nazývajú difúzne, keď je vonkajší obrys výčnelku jemný, a zo strany srdcovej dutiny sa určuje priehlbina v tvare misky. Sakrálna aneuryzma je ako pologuľa so zaobleným vydutím na pomerne širokej základni. Aneuryzma húb je veľká vakovitá formácia, ktorej priemer dna je väčší ako priemer krku. Niekedy v oblasti spodnej časti aneuryzmy možno pozorovať jeden alebo viac malých výčnelkov s ostro stenčenými stenami, ktoré sú náchylné na prasknutie - „aneuryzma v aneuryzme“. Najbežnejšia difúzna A. stránka, menej často vakovitá a ešte menej často huba a „aneuryzma v aneuryzme“.

Etiológia a patogenéza

Hlavným určujúcim faktorom vo vzdelávaní A. s. je masívny transmurálny infarkt myokardu (pozri), ktorý vedie k zničeniu všetkých štruktúr srdcovej steny. Sila intrakardiálneho tlaku napína a stenčuje nekrotickú srdcovú stenu. Za každých okolností raž zvyšuje činnosť srdca a intraventrikulárny tlak (skoré stúpanie, tachykardia, arteriálna hypertenzia atď.), Majú zásadnú úlohu pri tvorbe A. page. O frekvencii výskytu A. s. ovplyvňuje aj lokalizácia infarktu a opakovaných infarktov.

K infarktu zadnej steny ľavej komory teda dochádza takmer rovnako často ako k infarktu prednej steny a aneuryzma zadnej steny je oveľa menej častá. Priemer A. s. sa môže pohybovať od 2-3 do 18-20 cm.

K čl. Aneuryzma srdca. Obrázok: 1. Chronická aneuryzma prednej steny ľavej komory, vrcholu a medzikomorovej priehradky. Prudké zriedenie steny v oblasti aneuryzmy

Akútna stena A. s. predstavuje miesto nekrotického myokardu, natiahnuté a vyčnievajúce pod vplyvom intraventrikulárneho tlaku. V akútnom období (3 - 8 týždňov choroby) bola A. stena s. pozostáva zo zahusteného endokardu (obsahuje akumulácie histiocytov a fibroblastov, sú tu aj novovytvorené retikulárne, kolagénové a elastické vlákna) a miesto zničených buniek hladkého svalstva zaujímajú prvky spojivového tkaniva rôznej zrelosti. Chronická A. stena stránky tvorené vláknitým tkanivom; čím väčšia je veľkosť stránky A., tým tenšia je jej stena, niekedy jej hrúbka nepresahuje 2 mm (tabuľka farieb, obr. 1). Pod mikroskopom možno rozlíšiť tri vrstvy steny vláknitého vaku, raž zodpovedá endokardiálnym, intramurálnym a epikardiálnym vrstvám steny srdca. Endokard steny chronickej A. stránky vždy zahustený, belavý. Odhaľuje premnoženie vláknitého, často hyalinizovaného spojivového tkaniva.

K čl. Aneuryzma srdca. Obrázok: 2. Aneuryzma prednej steny ľavej komory, vrchol a časť zadnej steny. Masívne temenné tromby, ktoré vypĺňajú dutinu aneuryzmy

Typické pre chronickú A. stránku. je prítomnosť temenného trombu rôznych veľkostí, ktorý obklopuje alebo iba lemuje jeho vnútorný povrch alebo takmer úplne spĺňa celý aneuryzmatický vak (farebná tabuľka, obr. 2).

Obrázok: 1. Aneuryzma srdca: 1 - difúzna

Krvné zrazeniny v dlhotrvajúcich aneuryzmách majú zvyčajne hustú konzistenciu, na reze majú hyalínový alebo vrstvený, lamelárny vzhľad; často sa v nich ukladajú vápenné soli. Parietálna trombóza v aneuryzme sa vyskytuje na samom začiatku tvorby výčnelku srdcovej steny a je spojená so zmenou hemodynamiky, zvýšením trombogénnych vlastností krvi a reaktívnym procesom, ktorý nastáva v endokarde, keď je tento zahrnutý v ischemickej zóne. Uvoľnené krvné zrazeniny sa ľahko fragmentujú a sú zdrojom tromboembolických komplikácií.

Obrázok: 1. Aneuryzma srdca: 2 - sakrálne

Vrodené aneuryzmy srdca sú zriedkavé. Spravidla ide o divertikulárny výbežok, ktorý komunikuje s dutinou ľavej komory a synchronizuje sa s ňou. Na rozdiel od iných aneuryziem nevedú k srdcovému zlyhaniu a tvorbe krvných zrazenín v aneuryzmatickom výbežku..

Obrázok: 1. Aneuryzma srdca: 3 - huba

Traumatické aneuryzmy srdca môžu byť pravdivé a nepravdivé. Sú extrémne zriedkavé s uzavretými alebo otvorenými poraneniami. Do tejto skupiny patria aj pooperačné aneuryzmy. Posledne uvedené sa často vyskytujú po operáciách na „infundibulárnom“ úseku pravej komory pri Fallotovej tetralógii alebo pri uzavretej valvotómii u osôb so stenózou pľúcneho kmeňa (pozri. Vrodené srdcové chyby). Aneuryzmy pravej komory sú najčastejšie traumatické.

Obrázok: 1. Aneuryzma srdca: 4 - „aneuryzma v aneuryzme“

Infekčné aneuryzmy srdca (syfilitické, reumatické, aneuryzmy spôsobené ulceróznou bakteriálnou endokarditídou a embolickými procesmi v septických stavoch) - veľmi zriedkavé.

Klinický obraz po infarkte

Až do posledných rokov sa klinický obraz poinfarktovej aneuryzmy srdca javil ako nejasný a jeho rozpoznanie bolo k dispozícii v ojedinelých prípadoch. Prvá celoživotná diagnóza A. s. u nás doručil kazanský klinik A. N. Kazem-Bek v roku 1896. Popísal aj kliniku tohto ochorenia. V budúcnosti bude veľkým prínosom pre štúdium A. s. prispeli F. I. Jakovlev, D. D. Pletnev, A. L. Myasnikov a ďalší.

Častejšie A. s. sa vyskytuje u mužov (68%) vo veku 40 až 70 rokov. Pri akútnej a subakútnej postinfarkcii A. s. charakteristika: 1) anamnéza infarktu myokardu; 2) vývoj a progresia srdcového zlyhania od prvých dní choroby; 3) rozšírenie hraníc srdca doľava a menej často doprava; 4) dlhodobá leukocytóza; 5) dlhé horúčkovité obdobie; 6) výskyt prekordiálnej pulzácie (symptóm Kazem-Bek); 7) „zmrazený“ elektrokardiografický obraz akútneho infarktu myokardu. Tieto príznaky sa nie vždy nájdu a niektoré z nich, vrátane symptómu prekordiálnej pulzácie, možno pozorovať pri infarkte myokardu bez aneuryzmy. U mnohých pacientov A. stránka. je počuť hluk perikardiálneho trenia.

Pri akútnom A. s. hluk je na rozdiel od hluku pozorovaného pri infarkte myokardu predĺžený, počuje sa niekoľko dní (niekedy aj týždňov) a vyznačuje sa hrubším zafarbením. Spravidla sa vyskytuje počas tvorby akútnej A. page, keď sa vyvinie vláknitý zápal perikardu, ktorý vedie k tvorbe pleuroperikardiálnych adhézií. Včasná a správna diagnóza akútnej A. stránky. umožňuje určiť taktiku ďalšej liečby.

Klinický obraz chronickej postinfarktovej A. stránka. do značnej miery závisí od stupňa aterosklerotických lézií koronárnych artérií a kompenzačných schopností kardiovaskulárneho systému. Väčšina pacientov sa sťažuje na bolesť v oblasti srdca alebo za hrudnou kosťou a dýchavičnosť, pri fyzickej námahe sa častejšie pozoruje raž. Najzrejmejší klinický príznak chronickej A. s. je prekordiálna pulzácia určená palpáciou a niekedy dokonca aj okom. Tento príznak je typický pre aneuryzmu anterolaterálnej steny ľavej komory. Supraapikálna pulzácia je špecifickým príznakom chronickej A. p. Patologická pulzácia na vrchole srdca musí byť odlíšená od vrcholového impulzu. Aneuryzmatická pulzácia je obvykle časovo predĺžená, rozptýlenejšia a niekedy dosahuje úroveň tretieho medzirebrového priestoru. V niektorých prípadoch je možné samostatne určiť pulzáciu aneuryzmy a vrcholového impulzu. V budúcnosti sa môže prekordiálna pulzácia zvyšovať alebo znižovať, až kým úplne nezmizne s tvorbou parietálnych krvných zrazenín v aneuryzmatickom vaku. V 63-68% prípadov je pulzácia znateľná iba v polohe pacienta na ľavej strane. Pod A. s. veľké výčnelky hrudnej steny vľavo od hrudnej kosti vo forme „srdcového hrbu“.

V roku 1896 zaznamenal Kazem-Bek u pacientov s A. s. pulz malej náplne so zvýšenou pulzáciou v oblasti srdca. Tento príznak sa pozoruje zriedka, spravidla u ťažkých pacientov so závažným srdcovým zlyhaním. Počúval A. s. zvuky sa vyznačujú veľkou variabilitou. Nachádzajú sa v akútnom aj v chronickom štádiu vývoja A. a závisia od mnohých dôvodov: veľkosť a tvar aneuryzmy, prítomnosť krvných zrazenín v aneuryzmatickom vaku, funkčný stav srdcového svalu a chlopňový aparát. Typické pre chronickú A. stránku. je systolicko-diastolický šelest - ostrý, vysoký, „škrekotavý zvuk“ (A.L. omše a zmizne s oslabením srdcovej činnosti). Trvalý systolický šelest nad vrcholom môže byť spojený buď s rozvojom relatívnej nedostatočnosti mitrálnej chlopne v dôsledku myogénnej dilatácie srdca, alebo s organickou mitrálnou nedostatočnosťou, ktorá sa vyvinula v dôsledku poškodenia papilárnych svalov..

Veľmi často, keď A. s. sú počuť tlmené srdcové zvuky, ale tento príznak má malú diagnostickú hodnotu, pretože sa vyskytuje aj pri jazvových zmenách myokardu bez aneuryzmy. Môžu sa vyskytnúť poruchy srdcového rytmu alebo poruchy vedenia. Najčastejšie komorové predčasné údery (cm). Výskyt fibrilácie predsiení (pozri) a paroxysmálnej tachykardie (pozri) na stránke A. zhoršuje prognózu; často potom nasleduje srdcová dekompenzácia, ktorá vedie k smrti. Pomerne často je počuť cval rytmu, ktorý vzniká v dôsledku prudkého porušenia obdobia diastolického napätia komôr (posilnenie III. Srdcového zvuku).

Jedným z charakteristických klinických prejavov And. je pretrvávajúce kardiovaskulárne zlyhanie, pozorované u 70% pacientov. Spočiatku sa vyvíja zlyhanie ľavej komory, o čom svedčí zvýšenie end-diastolického tlaku, zníženie šoku a minútového ejekcie a prítomnosť stagnácie v pľúcnom obehu. Klinicky sa to prejavuje tachykardiou, dýchavičnosťou a potom záchvatmi srdcovej astmy. Známky zlyhania pravej komory sa spoja neskôr.

Príčiny vývoja srdcového zlyhania u chronickej A. s. zložité a rozmanité. Závisia nielen od veľkosti a umiestnenia aneuryzmy, ale aj od funkčného stavu myokardu. Dosť často s chronickou A. stránkou. Pozorujú sa tromboembolické komplikácie a opakované infarkty myokardu.

Prestávky chronickej A. page sú na rozdiel od akútnych extrémne zriedkavé.

Obrázok: 2. Aneuryzma ľavej komory. Semi-oválny výčnelok pozdĺž ľavého obrysu ľavej komory. Na hornej hranici aneuryzmy (röntgen) je viditeľný „zárez“

Diagnóza

Možnosti diagnostiky chronického A. s. rozšírená o použitie elektrokardiografie a röntgenového vyšetrenia vrátane cynoventrikulagrafie a koronárnej angiografie. Elektrokardiografický obraz chronickej A. stránky. je reprezentovaná zmrazenou monofázickou krivkou charakteristickou pre transmurálny infarkt myokardu. Podľa miesta lézie je zaznamenaná hlboká vlna Q. Vlna R je nízka alebo častejšie úplne chýba. Komplex QRS má formu QS. Segment S - T bude stáť klenutý nad izoláciou a bude sa meniť na negatívnu vlnu T. Pre aneuryzmu prednej steny ľavej komory sú charakteristické zmeny EKG v štandarde I a zodpovedajúcich elektródach na hrudníku. Pri apikálnej lokalizácii. Zmeny EKG sa pozorujú v intravenóznej elektróde hrudníka; keď je lokalizovaný na bočnej stene - v ľavej časti hrudníka vedie, keď je lokalizovaný v prednej stene a prednej časti septa - v pravej časti hrudníka vedie. Aneuryzma zadnej steny ľavej komory je charakterizovaná zmenami v štandardných elektródach II, III EKG a v unipolárnom elektróde z ľavej nohy..

Obrázok: 3. Rovnaký pacient ako na obr. 2. Pravá šikmá poloha

Röntgenová diagnostika srdcovej aneuryzmy

Röntgenová diagnostika srdcovej aneuryzmy sa začala rozvíjať v dvadsiatych rokoch 20. storočia. [Christian, Frick (H. A. Christian, H. Frick), 1922] a naďalej sa zdokonaľuje, obohacuje o nové techniky, a napriek tomu rozpoznanie tejto choroby predstavuje značné ťažkosti. Na diagnostiku A. s. na dôkladné preštudovanie vlastností srdcových kontrakcií je potrebná multiprojekčná fluoroskopia, aby bolo možné identifikovať zóny akinézy („tiché zóny“) a dyskinézy (paradoxná pulzácia) charakteristické pre aneuryzmy. Okrem röntgenových snímok v čelnej a šikmej projekcii sa odporúčajú röntgenové snímky s miernym otočením pacienta (o 20 - 30 °) tak do pravej, ako aj do ľavej šikmej polohy. Röntgenová kymografia a elektrokymografia sa vykonávajú v rovnakých projekciách. Najdôležitejší znak sakrálneho A. s. slúži ako polooválny výčnelok na kontúre ľavej komory (obr. 2 a 3), ohraničený z oboch strán „zárezmi“. Pre veľkú A. s. charakterizované prudkým zväčšením priemeru srdcového tieňa. V tomto prípade má ľavá kontúra srdca často obdĺžnikový obrys (obr. 4.). Tieto hrubé morfologické znaky sú nekonzistentné a často chýbajú v difúznych aneuryzmách. Preto príznak zvlnenia kontúry, to znamená slabo vyjadrené, niekedy sotva viditeľné ploché výčnelky, nadobúda veľký význam. Úloha týchto znakov sa prudko zvyšuje, ak sa podľa takého výčnelku pozoruje porušenie kontraktilných vlastností myokardu vo forme nehybnosti kontúry alebo paradoxnej pulzácie. Je potrebné poznamenať, že sledovanie fenoménu paradoxnej pulzácie pozdĺž zadného obrysu ľavej komory v druhej šikmej a bočnej polohe je možné pozorovať aj za normálnych podmienok v dôsledku systolickej transformácie tvaru srdca. Niekedy sú pozdĺž obrysu ľavej komory viditeľné malé uhlové deformácie obrysu (perikardiálna fúzia)..

Obrázok: 4. Aneuryzma ľavej komory. Zväčšenie priemeru srdca doľava. Obdĺžnikové obrysy ľavého obrysu srdca (röntgenový snímok)

Pri rozpoznávaní funkčných znakov A. s. fluoroskopia má veľký význam, ale podrobná štúdia si vyžaduje grafické zaznamenanie pohybov srdcového obrysu - rentgenokymografia a elektrokimografia.

Na roentgenokymogramoch sú jasne definované zóny akinézy, ich lokalizácia a dĺžka. Pri porovnaní rentgenokimogramov aorty a srdca sú zistené predčasné - paradoxné (v systole - smerom von) posuny obrysu v oblasti A. stránky a niekedy aj príznaky prudkých pasívnych posunov stenčenej vláknitej steny A. stránky. vo forme „odtrhnutých segmentov“ srdcového tieňa alebo paradoxného priečneho pruhovania srdcového tieňa (MA Ivanitskaya, 1950). Výhodou elektrokymografie je možnosť presnejšej analýzy porušenia kontraktility myokardu: pri zaznamenávaní pohybov kontúry ľavej komory v oblasti A. p. namiesto normálneho zostupu sa určuje stúpanie krivky počas systoly a simultánne zaznamenávanie elektro- alebo fonokardiogramu vám umožňuje presne určiť čas výskytu tohto paradoxného pohybu, jeho trvanie a amplitúdu vo vzťahu k celkovej amplitúde krivky. Existuje úplná paradoxná pulzácia kontúr aneuryzmy, keď pohyb v systole smerom von zaberá celú systolu (ide najmä o prudké porušenia kontraktility myokardu), a čiastočná paradoxná pulzácia, keď tento pohyb zaberá iba časť systoly; v tomto prípade získa zub elektrokymografickej aj rentgenokymografickej krivky ďalší vrchol.

Veľký význam pre uznanie A. s. má röntgenokymografiu, ktorá umožňuje súčasné štúdium morfologických a funkčných znakov. Funkčné rádiologické príznaky uľahčujú diagnostiku plochých, difúznych aneuryziem, ktoré neposkytujú expresívny morfologický obraz. Na identifikáciu apikálneho A. s. odporúča sa vyšetrenie s hlbokým dychom alebo so zväčšením žalúdka. Aneuryzmy dolnej steny ľavej komory nie sú na bežnom röntgenovom snímaní rozpoznané.

Najpresnejšie morfologické a funkčné charakteristiky A. s. v kôre je čas poskytovaný kinoventrikulagrafiou [R. Gorlin, 1967], s pomocou vyrezaných aneuryziem akejkoľvek lokalizácie. Porovnanie údajov komplexného röntgenového vyšetrenia srdca pred a po operácii umožňuje objektívne zhodnotenie výsledkov chirurgickej liečby A. s.

Chirurgia

Použitie moderných špeciálnych výskumných metód umožnilo zvýšiť frekvenciu intravitálnej diagnostiky A. page, čo má veľký praktický význam v súvislosti s úspechom chirurgickej liečby tohto ochorenia..

A. s. sa týka prognosticky nepriaznivých komplikácií infarktu myokardu. Početné domáce a zahraničné štatistiky ukazujú, že 5 rokov po infarkte myokardu komplikovanom aneuryzmou nezostalo nažive viac ako 12% pacientov. V prvých 3 rokoch po srdcovom infarkte komplikovanom aneuryzmou zomiera 73% a po 5 rokoch - 88% pacientov, vrátane srdcového zlyhania - 70% a tromboembolických komplikácií - 30%, aj keď existujú samostatné údaje o dĺžke života pacientov do 10 rokov a viac rokov. Ďalšími komplikáciami vedúcimi k smrti pacientov na A. page sú opakované infarkty a menej často - prasknutie aneuryzmy. Preto by sa v kôre, čas, mala konzervatívna liečba používať iba na boj proti komplikáciám a ako príprava na operáciu.

Indikácie a metódy činnosti

Chirurgická liečba: 1) pacienti s chronickou A. stránkou, komplikovaní srdcovým zlyhaním, angínou pectoris, arytmiou, nepodliehajúci konzervatívnej liečbe; 2) pacientov s And. By page, komplikovanou trombózou vaku alebo jej progresívnym nárastom, hroziacim prasknutím. Iba u nek-ry pacientov s malou nekomplikovanou difúznou alebo vakovitou A. stránkou. v stabilnom stave možno operáciu odložiť na základe dispenzárneho pozorovania, kým sa nezmení klinický obraz. by sa mali vykonať najskôr 3-4 mesiace. po srdcovom infarkte, t.j. keď sa vytvorí silné jazvnaté tkanivo, ktoré zabráni zlyhaniu stehov pozdĺž línie excízie aneuryzmatického vaku. Výnimky rýchlo pribúdajú A. s. Operácia by sa nemala robiť u pacientov s veľkým difúznym A. s. so zlou funkciou zvyšku komory. Relatívna kontraindikácia pre chirurgické ošetrenie A. s. je vek pacientov - nad 65 rokov.

V súvislosti so závažným stavom pacientov a zložitosťou intervenčných operácií u A. s. sa nosili do polovice 50. rokov 20. storočia. náhodný znak. V roku 1931 Sauerbruch (E. F. Sauerbruch) omylom pri operácii hrudníka otvoril aneuryzmu pravej komory, ktorú odobral pre nádor mediastína, prišil ju k základni a vyrezal. V roku 1942 S. S. Beck posilnil stenu postinfarktovej aneuryzmy ľavej komory diagnostikovanú pred operáciou voľným kúskom širokej fascie stehna. Od roku 1944 s ^ chirurgickou liečbou chronickej A. p. používa sa množstvo intervencií: 1) spevnenie stenčenej steny aneuryzmy rôznymi autotransplantátmi: prsný sval [D'Allen (GD Allen), 1956], väčšie omentum (V. I. Kazansky, 1964), kožný lalok [FF Niedner, 1955] a pod.; 2) ponorenie aneuryzmy do stehov (BV Petrovský, FG Uglov, AA Višnevskij, 1954-1957); 3) ponorenie aneuryzmy stehmi pomocou interkostálneho svalu na nohe [Shpachek (V. Spacek), 1954]; 4) resekcia aneuryzmy uzavretým spôsobom pomocou ihlovej svorky [Bailey (S. P. Bailey), 1954]; 5) resekcia aneuryzmy na otvorenom srdci v podmienkach umelej cirkulácie [Cooley, Cathcart, Lillichey (D. A. Cooley, R. T. Cathcart, C. W. Lillehei), 1958; B. V. Petrovský]; 6) rôzne možnosti diafragmoplastiky - spevnenie srdcovej steny pomocou chlopne bránice (B.V. Petrovsky, 1957).

Operácia posilnenia steny aneuryzmy rôznymi tkanivami sa používa v kôre, čas iba s difúznou aneuryzmou. Pri sakulárnej aneuryzme je nedostatočná ^, pretože neodstraňuje paradoxnú pulzáciu a hrozbu prasknutia aneuryzmy..

Ponorná operácia A. c. stehy sa môžu použiť iba na malé vakovité aneuryzmy komory alebo predsiene, náhodne identifikované počas operácie na kompresívnu perikarditídu alebo reumatické srdcové chyby; pre aneuryzmy komplikované trombózou sa nemôžu použiť kvôli riziku embólie.

Krytie a potápanie A. s. s pomocou medzirebrového svalu nie je široko používaný: eliminácia paradoxnej pulzácie, tento zásah nezlepšuje výživu srdcového svalu. Ako ukazujú skúsenosti s torakoplastikou podľa Abrazhanova, svaly použité na plastické účely sa vždy znova narodia; navyše je možná embólia v dôsledku parietálnych krvných zrazenín.

Uzavreté resekcie aneuryzmatického vaku sú radikálnymi intervenciami. Túto metódu vyvinul Bailey, ktorý v roku 1954 vykonal podobnú operáciu a upínal základňu aneuryzmy špeciálnymi sponami. V budúcnosti upínal základňu aneuryzmy, aby zabránil embólii až po jej disekcii a odstránení parietálnych trombov. Osobitná pozornosť sa venuje vymývaniu trombotických hmôt prúdom krvi, ktorý navrhol B. V. Petrovský, bez ohľadu na Baileyho, na odstránenie krvných zrazenín z ucha a predsiene počas operácií mitrálnej stenózy a A. p. Výhodou tejto metódy je, že nevyžaduje zložité vybavenie, je jednoduchá a efektívna a použitie vyplavovania krvných zrazenín slúži do istej miery ako prevencia tromboembólie. A predsa A. resekcia s. napriek preventívnym opatreniam je uzavretý spôsob spojený s rizikom arteriálneho tromboembolizmu. Túto metódu možno použiť na resekciu malých vakovitých aneuryziem, najmä v prípadoch, keď nie sú parietálne tromby..

A. resekcia s. otvorená metóda v podmienkach umelého krvného obehu našla širokú distribúciu po celom svete. Túto operáciu úspešne vykonali nezávisle na sebe Cooley, Cathcart a Lillichey v roku 1958. Jej výhoda spočíva v tom, že je možné vykonať dôkladné odstránenie trombotických hmôt, opatrne pitvať aneuryzmatický vak, revidovať papilárne svaly, mitrálnu chlopňu a medzikomorovú priehradku. Veľké aneuryzmy krížovej kosti a húb by sa mali odstrániť iba týmto spôsobom.

Obrázok: 5. Koronárny angiogram pacienta 8 rokov po diafragmoplastike difúznej aneuryzmy srdca. Je viditeľná hustá sieť anastomóz medzi cievami bránice a srdcom

Svetová literatúra popisuje viac ako 500 operácií vykonaných v A. s. [R. Favaloro - 130, Lillichey - 126, Cooley - 80, BV Petrovský - 186, G. Heberer - 6, Bjork (V. O. Björk) - 5 atď.). V ZSSR vykonal prvú úspešnú operáciu BV Petrovský, ktorý vyvinul (1957) aj tieto typy operácií: 1) plasty s bránicovou chlopňou na pedikule s difúznym A. s.; 2) zošitie bázy aneuryzmy hodvábnymi stehmi alebo tantalovými sponkami pomocou prístroja UKL-60 pre malé sakulárne aneuryzmy bez trombózy; 3) resekcia aneuryzmy s odstránením trombotických hmôt z dutiny komory uzavretou metódou, po ktorej nasleduje diafragmoplastika stehovej línie pre sakulárne aneuryzmy s trombózou. Diafragmoplastika podporuje revaskularizáciu myokardu napadnutím ciev z bránicovej chlopne do myokardu, pretože takáto chlopňa má dobré prekrvenie a inerváciu. Blízke umiestnenie srdca a bránice, intímne spojenie ich zásobovania krvou a inervácia dávajú dôvod na úspešné použitie bránice na plastickú chirurgiu steny srdca. Experimentálne štúdie ukázali, že táto klapka veľmi zriedka atrofuje, po 3 - 5 mesiacoch. dochádza k klíčeniu ciev bránice do myokardu. Na klinike koronárna angiografia dokázala prítomnosť hustej siete anastomóz medzi cievami bránice a srdcom 8 rokov po diafragmoplastike (obr. 5)..

Predoperačná príprava

Pacientom sú predpísané lieky digitalis, kyslík a kyslíková baroterapia. Pri silných bolestiach v oblasti angíny sa používa dlhodobá terapeutická anestézia oxidom dusným zmiešaným s kyslíkom. Na prevenciu trombózy a embólie sú všetkým pacientom so zvýšenou zrážanlivosťou krvi predpísané antikoagulanciá, ktoré ich zrušia za 2-3 dni. pred chirurgickým zákrokom kvôli riziku pooperačného krvácania. Pacientom s hypertenziou sa predpisujú antihypertenzíva.

Obrázok: 6-8. Operácia pre difúznu aneuryzmu ľavej komory: Obr. 6 - vyrezanie chlopne z membrány

Voľba metódy chirurgického zákroku

Voľba spôsobu operácie je určená tvarom aneuryzmy. S difúznym A. s. vykonajte gumu membrány. Antero-laterálna torakotómia sa vykonáva v intratracheálnej anestézii pozdĺž šiesteho medzikostálneho priestoru vľavo s priesečníkom chrupavky VI a V rebier. Perikard sa disekuje pred bránicovým nervom. Difúzna aneuryzma je ploché, rozsiahle vydutie steny ľavej komory bez jasných hraníc. V čase systoly sa vydutie mierne zvyšuje, pri diastole klesá. Pri palpácii v oblasti výčnelku je niekedy možné zaznamenať stenčenie steny. Zo svalovej časti bránice je vystrihnutá chlopňa stopky, ktorá má veľkosť najmenej 12 × 6 cm (obr. 6). V strede základne chlopne, obrátenej k chrbtici, by mala prechádzať veľká nádoba. Klapka sa vyskúša na aneuryzme tak, aby bez napätia pokrývala povrch aneuryzmatického výbežku. Ak sa ukáže, že je krátky, predĺži sa dodatočnou disekciou bránice na dne chlopne, rez by sa mal snažiť nezúžiť alebo prekrížiť veľké cievy, ktoré ju napájajú. Otvor v membráne je zašitý samostatnými hodvábnymi stehmi, ak je to potrebné, použite ivalonovú doštičku, ktorá je zosilnená na spodnej časti chlopne, aby sa zabránilo jej pokrčeniu na tomto mieste. Za účelom lepšej fúzie sa pleurálny povrch bránice a epikardu v zóne aneuryzmy exoruje ostrou lyžičkou, na týchto miestach sa urobia ďalšie rezy skalpelom a prášok suchým penicilínom. Potom je bránicová chlopňa prišitá k srdcovej stene pomocou atraumatických stehov (obr. 7). Najskôr je jeho horná časť fixovaná samostatnými prerušovanými stehmi do epikardu nad aneuryzmou a potom k okrajom. V tomto prípade je chlopňa mierne natiahnutá v priečnom smere a stehy sú aplikované s napätím, ktoré splošťuje aneuryzmu. Perikard je zošitý zriedkavými prerušovanými stehmi cez bránicovú chlopňu (obr. 8). Pleurálna dutina je vyčerpaná.

Obrázok: 6-8. Operácia pre difúznu aneuryzmu ľavej komory: Obr. 7 - bránicová chlopňa je prišitá k myokardu

Na malé sakulárne aneuryzmy bez trombózy, ktoré sa najčastejšie zistia náhodne počas kardiochirurgického zákroku pre iné indikácie, možno úspešne použiť spôsob ponorenia vaku do lúmenu komory pomocou samostatných matracových stehov aplikovaných na spodok aneuryzmy. Túto metódu je možné použiť iba pri absencii krvných zrazenín. V takýchto prípadoch je stena aneuryzmatického vaku tenká a dobre pulzuje; pri palpácii sa stanoví tremor spojený s vírením krvi. V niektorých prípadoch by sa na zistenie krvných zrazenín mala použiť intraoperačná punkčná ventrikulografia..

Obrázok: 6-8. Operácia pre difúznu aneuryzmu ľavej komory: Obr. 8 - perikard je prišitý cez chlopňu membrány

Malá sakulárna aneuryzma ľavej komory, ktorá sa nachádza na vrchole, môže byť zošitá pomocou prístroja UKL-60 (obr. 9) a zakrytá chlopňou z bránice, ako je opísané vyššie..

S malou vakovitou A. strany, komplikovanou parietálnou trombózou, je možné vykonať jej resekciu a trombektómiu bez použitia umelého obehu, po ktorej nasleduje diafragmoplastika stehovej línie. Prevádzkový prístup je rovnaký ako v predchádzajúcich verziách operácie. Ak dôjde k zrastu perikardu so srdcom, potom sa to nerozoberá. Po určení hraníc aneuryzmy sa okolo jej základne aplikujú hodvábne stehy. Pod nimi sú v oblasti dna aneuryzmy zavedené vetvy špeciálnej ihlovej svorky (obr. 10), ktorej ihly sú upevnené v stene srdca miernym zmenšením vetiev, ale bez uzavretia svorky. Povrchové vrstvy najvypuklejšej časti aneuryzmy sú pozdĺžne rezané a jej okraje sú zošité hodvábnymi niťami. Pri ich zdvíhaní sa rez postupne prehlbuje, až kým nie je odhalená kupola aneuryzmatického pohára, ktorá má šedožltú farbu. Špachtľou jemne odlúpnite aneuryzmatický kalíšok z vnútorného povrchu aneuryzmy. Keď dôjde ku krvácaniu, prsty pravej ruky sa vstreknú prúdom krvi do komory, aneuryzmatický kalíšok sa rýchlo odlepí a vyberie zo srdcovej dutiny (obr. 11); v prípade odlúčenia malých kúskov krvných zrazenín sa vymyjú prúdom krvi. Čeľuste ihlovej svorky sú stlačené a tým je otvor v komorovej stene uzavretý. Na vyrovnanie straty krvi sa transfunduje 500-700 ml konzervovanej krvi. Riziko mozgovej embólie sa znižuje stlačením v tomto štádiu bežných krčných tepien na krku. Všetky manipulácie spojené s odstránením aneuryzmatického pohára a krvných zrazenín trvajú od 40 do 60 sekúnd. Pod svorkou je srdcová stena zošitá súvislým hodvábnym matracovým stehom. Aneuryzmatický vak sa odreže a odstráni (obr. 12). Svorka sa odstráni a použije sa druhý súvislý hodvábny steh. Operácia sa končí plastikou stehovej línie s membránovou chlopňou (obr. 13).

Obrázok: 9. Chirurgický zákrok na aneuryzmu malého krížového srdca. Pod základňu aneuryzmy bol umiestnený zošívač UKL-60

So stredným a veľkým vakovitým a hubovým A. s. resekujú sa na otvorenom srdci v podmienkach umelého krvného obehu. Prístup - bilaterálny (šiesty medzižeberný priestor vľavo, štvrtý medzižeberný priestor vpravo) priečna torus-cotomy s (alebo bez) transekciou hrudnej kosti alebo strednou sternotómiou. Prvý prístup je širší, ale niekedy vedie k dysfunkcii vonkajšieho dýchania v bezprostrednom pooperačnom období. Častejšie sa používa stredná sternotómia (najlepšie pomocou ultrazvukového noža s vlnovodom). Operácia sa začína pripojením srdcovo-pľúcneho prístroja: venózna kanyla aparátu sa zavedie do pravej predsiene alebo vena cava a arteriálna kanyla sa zavedie do femorálnej artérie. Po zapnutí prístroja srdce-pľúca sa aneuryzmatický výbežok izoluje akútnym spôsobom, čo vylučuje možnosť fragmentácie trombotických hmôt a prasknutia miešku. Veľký význam by sa mal pripisovať kontinuálnemu koronárnemu prietoku krvi, pretože aj krátkodobé porušenie myokardu je vážne ovplyvnené. Po izolácii aneuryzmy od adhézií s perikardom sa aneuryzmatický vak v jeho najvypuklejšej časti pozdĺžne disekuje (obr. 14). Dutina ľavej komory je dôkladne vyčistená od krvných zrazenín. Krv, čiastočne zachytená v dutine komory, je evakuovaná saním, vytvára sa suché operačné pole, ktoré umožňuje revidovať medzikomorovú priehradku, papilárne svaly a mitrálnu chlopňu. Aneuryzma sa resekuje a ponecháva hranicu jazvového tkaniva so šírkou 1–1,5 cm pre pevnosť stehu (obr. 15). Komora je zošitá hodvábom s dvojradovým nepretržitým stehom. Šijacia linka je vystužená membránovou chlopňou. Pred vypnutím srdcovo-pľúcneho prístroja musíte opatrne nasať vzduch z dutiny ľavej komory prepichnutím ihlou. Srdce sa zvyčajne sťahuje počas celého zákroku, čo umožňuje odlíšiť zjazvené tkanivo od nezmeneného myokardu. Ak dôjde k komorovej fibrilácii, eliminuje sa elektrickou defibriláciou. Perikard je zošitý zriedkavými prerušovanými stehmi, okienko v bránici (v prípade bránice) - hodvábnymi stehmi. Obe pleurálne dutiny alebo mediastíno (v závislosti od chirurgického prístupu) sú odvodnené.

Obrázok: 10-15. Chirurgia pre sakulárnu aneuryzmu srdca: Obr. 10 - uloženie ihlovej svorky na základňu aneuryzmatického vaku (prerušovaná čiara označuje čiaru navrhovaného rezu), vľavo dole - ihlová svorka

Obrázok: 10-15. Chirurgia pre sakulárnu aneuryzmu srdca: Obr. 11 - odstránenie trombotických hmôt z otvorenej aneuryzmy

Obrázok: 10-15. Chirurgia pre sakulárnu aneuryzmu srdca: Obr. 12 - prerušenie aneuryzmatického vaku a zošitie jeho základne (postupnosť fáz operácie je uvedená zhora nadol)

Obrázok: 10-15. Chirurgia pre sakulárnu aneuryzmu srdca: Obr. 13 - bránicová plastika po resekcii aneuryzmy srdca

Obrázok: 10-15. Chirurgia pre sakulárnu aneuryzmu srdca: Obr. 14 - disekcia aneuryzmy srdca

Obrázok: 10-15. Chirurgia pre sakulárnu aneuryzmu srdca: Obr. 15 - excízia steny srdcového aneuryzmatu po odstránení trombotických hmôt v podmienkach mimotelového obehu

V prípade koronárnej insuficiencie je A. resekcia s. často v kombinácii s operáciou bypassu koronárnych artérií (pozri. Arterializácia myokardu). Pri kombinácii A. s. Smitrálna nedostatočnosť je indikovaná na odstránenie aneuryzmy a anuloplastiku alebo na nahradenie chlopne protézou. Niekedy môže byť potrebné operáciu doplniť zásahom do aortálnych chlopní.

Pooperačné komplikácie

Pooperačné komplikácie v A. s. sú: zlyhanie srdca, arteriálna embólia, poruchy srdcového rytmu, infarkt myokardu, zlyhanie komorového stehu s krvácaním. Srdcové zlyhanie rôzneho stupňa sa vyvíja u 23% pacientov po resekcii a plastike A. page. Častejšie je akútna a vyskytuje sa hl. prírastok na pozadí iných pooperačných komplikácií (infarkt myokardu, tromboembolizmus mozgových ciev). Tromboembolizmus mozgových ciev a periférnych tepien sa vyskytuje v 8% prípadov. Poruchy srdcového rytmu (fibrilácia predsiení, paroxysmálna tachykardia) - o 10%, infarkt myokardu - o 5%; infarkt myokardu v pooperačnom období sa vyskytuje v dôsledku aterosklerózy a trombózy koronárnych artérií.

Porucha stehov uložených na stene komory po excízii aneuryzmy je zriedkavá a zvyčajne sa pozoruje pri hnisaní rany.

Celková pooperačná úmrtnosť sa pohybuje od 12 do 20%.

Pri štúdiu dlhodobých výsledkov u 132 operovaných pacientov v rozmedzí od 1 do 16 rokov (B.V. Petrovský) sa zistilo, že 26 ľudí zomrelo na progresívne zlyhanie srdca a opakovaný infarkt myokardu (u 2 pacientov došlo k úmrtiu na opakovanú aneuryzmu a jej prasknutie) ; 95 z operovaných pacientov malo pevne pozitívne výsledky; u 11 pacientov záchvaty anginy pectoris pokračujú a dýchavičnosť pretrváva pri fyzickej námahe. Z vyšetrených po operácii bolo 68 ľudí (51,2%) stále nažive v období od 5 do 14 rokov.

Bibliografia: Atlas of thoracic surgery, vyd. B. V. Petrovský, zväzok 1, s. 422, M., 1971; Vinogradov A.V. a ďalšie., Infarkt myokardu, s. 39, M., 1971; Multivolume Guide to Surgery, ed. B. V. Petrovský, zväzok 6, kniha. 1, s. 431, M., 1965; Myasnikov A. L. Hypertenzia a ateroskleróza, s. 422, M., 1965; Nesterov V.S., Kochetov A. M. a Dickov rev EA Aneuryzma srdca, M., 1963, bibliogr.; Petrovský B.V. a Kozlov I. Z. Aneuryzmy srdca, M., 1965, bibliogr.; Súkromná chirurgia srdcových a cievnych chorôb, vyd. V. I. Burakovskij a S. A. Kolesnikov, s. 470, M., 1967.

RTG diagnostika A. p. - Ivanitskaya M. A. O röntgenovom rozpoznávaní aneuryzmy srdca Ter. arch., t. 22, č. 6, s. 26, 1950, bibliogr.; Mikhina V. S. Hodnota roentgenokymografie a elektrokymografie v diagnostike ohniskových lézií myokardu, Klin, med., T. 43, č. 3, s. 83, 1965, bibliogr.; Orlov V.N. Hodnota elektrokymografie v diagnostike chronickej aneuryzmy srdca, v knihe: Vopr. kardiovaskulárny patol., vyd. A. 3. Černov, s. 77, M., 1963, bibliogr.; Petrovský B.V. a ďalšia röntgenová diagnostika srdcových aneuryziem, Vestn. rentgenol. a Radiol., č. 3, s. 3, 1961, bibliogr.; Gorlin R., Klein M. D. a. Sullivan J. M. Prospektívna korelačná štúdia ventrikulárnej aneuryzmy, Amer. J. Med., V. 42, s. 512, 1967; Zdansky E. Rontgendiagnostik des Herzens und der Grossen Gefasse, S. 202, Viedeň, 1962, Bibäliogr.

  1. Skvelá lekárska encyklopédia. Zväzok 1 / šéfredaktor akademik B. V. Petrovský; vydavateľstvo „sovietska encyklopédia“; Moskva, 1974. - 576 s.

Pre Viac Informácií O Cukrovke